「データーの見かた・読みかた」〜ちょっと苦手をやっつけろ！〜尿試験紙法を中心に独立行政法人国立病院機構嬉野医療センター臨床検査科中島哲也白石幸恵平成２５年１０月２7日（日）佐賀県医療センター好生館多目的ホールはじめに • 尿定性検査は日常診療や学校健診および集団検診など広く用いられている。また、近年特定健診などでも尿蛋白・糖などが採用されている。 • 2004年に「蛋白・ブドウ糖・潜血」に（1＋）についての定性表示の統一化が図られた。 • 近年蛋白濃度とクレアチニン比の補正により偽陽性・陰性の軽減化や1日蛋白量の推測などができるようになった。試験紙の概要 • 簡単で迅速性も兼ね緊急・ルーチン検査にも適用できる優れた検査法の一つである。 • 病的反応と生理的反応と物理的反応が混在し今一歩臨床には再現性・正確性・特異性に欠ける点は免れない。試験紙の取り扱い方 • よく攪拌し、遠心処理していない室温保存の尿で、採取後２時間以内の尿を用いる • 試験紙は尿中に浸した後、手早く引き上げる • 試験紙の端を採尿器の縁に軽く当てながら移動させて過剰の尿を取り除くか、吸収濾紙上に試験紙の端をおいて吸収除去する • メーカーが指定する時間を測定する • 試験紙を試験項目に相当する比色部分に隣接させ、肉眼で判定する • 検査項目ごとの感度、特異性、阻害物質については熟知しておく試験紙の影響の要因１）着色尿２）pHの影響３）薬剤薬剤による着色尿の影響試験紙へのかぶりによる影響薬剤による化学的干渉の影響偽陽性・陰性、異常発色４）細菌５）手技６）その他（見落とし・見逃し）相互干渉の影響影響を与える項目影響を受ける項目影響の受け方蛋白ｐH 酸性側糖潜血高値白血球蛋白高値ウロビリノーゲン蛋白低値比重低値ケトン体用手法の注意点 • 着色（高度血尿・ビリルビン尿）などでは試験紙全体の影響を考える • 異常発色は必ず気を配る • 試験紙に浸す時間やタイミングおよび判定時間は納書に準ずる pH • 尿のｐHが8．0以上、あるいは4．5以下なることは生理的にはない • 適切な化学的検査を行うための対応策を決める重要な情報源の一つ • 代謝性アシドーシスにもかかわらずアルカリ尿を呈する疾患は腎尿細管アシドーシスの特徴 • 結石形成歴のある患者の尿のｐHの監視など時に薬物量療法または治療薬などの強アルカリ性薬剤尿蛋白質 • １）蛋白誤差法ではpH指示薬を使用しているため pH８以上のアルカリ尿で偽陽性になることが多い。試験紙のクエン酸緩衝能を超えるような場合におこる。（試験紙を尿に浸すとpH３になるよう調整されているため、尿に浸す時間が長かったり、高度のアルカリ尿の場合、試験紙部分のpH３が保てなくなる） • ２）高比重尿でも偽陽性になることがある。これは高比重尿は高濃度の塩類を含むことが多くそれが、 pHのクエン酸緩衝能を上回ることによるもの。蛋白 • 試験紙の中で最も偽陽性（アルカリ尿、高度緩衝尿、着色尿）が多い項目である • 尿の濃縮度の影響（偽陰性・偽陽性）が大いに左右される項目であるここが一番偽陽性が多い感度領域（±）の信頼性が低い尿蛋白質の確認法 • スルホサリチル酸法（感度5〜10mg/dl）２０％スルホサリチル酸溶液を用い試験管２本に酸性透明な尿を各３mlづつとり、一方の試験管にスルホサリチル酸液を１滴ずつ滴下し、他方の試験管を対照として、黒色の背景で白濁を生ずるかを検査する。（ー）は７〜８滴加えても混濁が起こらない。アルカリ性尿のときは、尿５mlに３％酢酸１〜２滴加えて弱酸性にしてから検査する尿クレアチン補正の意義 • 尿中蛋白やアルブミン濃度は濃縮や希釈によって異なる尿中クレアチン濃度での補正が必要クレアチニンは筋肉中に存在するクレアチンの終末代謝産物で尿中の排出されるクレアチニンの絶対量水分や食餌に関係なくほぼ一定であるクレアチン補正の意義蛋白/クレアチン比により尿の濃縮や希釈の影響が無く腎疾患のスクリーニングが可能尿の濃縮による偽陽性の減少尿の希釈による偽陰性の減少蛋白/クレアチン比により１日蛋白量の推定が可能『尿ブドウ糖』食餌性糖尿・持続性一過性糖尿・糖尿病・二次性糖尿・腎性糖尿偽陽性相互干渉偽陰性高比重尿・アスコルビン酸『潜血』腎疾患・尿路疾患・全身性疾患偽陽性相互干渉・高度の蛋白および細菌尿偽陰性高比重尿・高タンパク尿・アスコルビン酸・亜硝酸塩の存在潜血反応と沈渣赤血球の剥離尿潜血反応陰性尿沈渣赤血球陰性陽性陽性尿が古い、高・低比重尿、ヘモグロビン尿、ミオグロビン尿、過酸化水素の混入、細菌の増殖、高度蛋白尿・細菌尿、精液の多量混入、見落とし尿中赤血球の病的増加試験紙の劣化、高比重尿、アスコルビン酸含有尿、尿の攪拌の不十分、多量の粘液成分混入、誤認白血球反応と沈渣白血球の剥離尿白血球反応陰性尿沈渣白血球崩壊した白血球の存在（尿が古い、高アルカリ性尿）、見落とし陰性陽性陽性試験紙の劣化、高比重尿、着色尿、高蛋白尿、抗生物質、エステラーゼを持たない白血球の増加、誤認尿中白血球の病的増加（膿尿あり）亜硝酸塩と沈渣白血球の剥離尿白血球反応陰性亜硝酸塩高比重尿・細菌尿の放置・膀胱貯留の短い尿、嘔吐・飢餓・硝酸塩の少ない食事、無昌性塩類崩壊顆粒成分の誤認陰性陽性陽性薬物、白血球の見落とし、『亜硝酸塩』『白血球』亜硝酸塩の存在上部尿路感染・下部尿路感染・全身性疾患偽陽性細菌繁殖偽陰性偽陽性貯留時間の短い尿・亜硝酸塩能のない菌外陰部の汚れ・ホルムアルデヒドの混入偽陰性高タンパク尿・高比重尿注意点白血球反応 • 一般的に大腸菌、プロテウス属、エンテロバクター属、クレブシエラ属など・膣分泌物が試料に混入した場合、白血球エステラーゼ反応はたびたび偽陽性となる硝酸塩反応 • 硝酸塩還元能を有する感染性微生物であることで、尿排尿間隔が４時間以上あること • 検出可能となる量の硝酸塩を含む食餌が摂取・高濃度の蛋白、糖および高比される必要がる重尿が感度を低下させ、偽陰性結果をもたらすことがある『ケトン体』糖質利用障害糖質摂取障害偽陽性薬剤偽陰性薬剤尿中ケトン体検査時には注意する『ビリルビン』各種黄疸偽陽性薬剤偽陰性放置検体・薬剤ビリルビンの光に対する感受性は温度によって異なる尿中ビリルビン • １）薬剤の代謝産物が着色する場合尿の色調がビリルビン試験紙の陽性の呈色を隠蔽するため、判定不能・２）試験紙成分と反応して試験紙の呈色に影響を与える場合一般にジアゾニウム塩がフェノール類、芳香族アミンなどの電子供与記を持った芳香感環と反応してアゾ化合物を生じるため。色調に関係なく偽陽性が時々みられるビリルビンの確認法１）イクトテスト錠剤法尿ビリルビンをマットに吸着させてのち、錠剤を上に置いて水を加えると炭酸ガスを発生して、その中のジアゾ反応試薬との混合が起こり、これがマットに流下して呈色する。【酸化法】硝酸・亜硝酸（Gmelin）、ヨウ素、トリクロロ酢酸ビリルビン偽陽性 • 薬剤：オスラック、ハイペン消炎・鎮痛薬として処方される。ボルタレンなどに比べ比較的胃腸障害が少ないため全科にわたり処方されている。当院では、整形外科、リウマチ内科等で頻繁に遭遇する。尿中アセトン体１）薬剤の代謝産物による着色尿のため試験紙の判定が困難２）薬剤が試薬成分と反応して呈色する試験紙が強酸性や強アルカリ性に緩衝されていることにより。pHの変動で着色する薬剤が影響をあたえる場合試験紙の反応系に関わる試薬成分と反応して影響を及ぼす場合ケトン体偽陽性反応 • 一般名：ブシラミン • 商品名：リマシル（慢性関節リュウマチなど）尿に浸すと直後に発色しその後退色することがある。某試験紙を使うと、発色直後でピンク色（普通は青紫色でゆっくりと反応するが、まれにアセトン体が多いと速攻性のものもある）呈してその後退色していく場合がある黄疸の鑑別種類発生機序尿中血中ビリルビンウロビリノーゲン直接ビリルビン間接ビリルビン溶血生成過性黄剰疸－４＋－２＋肝細排泄障胞性害黄疸２＋３＋また＋は変動＋完全閉塞性黄疸３＋２＋－変動１＋１＋不完全閉塞性黄疸摂取障害３＋２＋定性検査の見方・考え方 • • • • • • • • 比重→ PH→ 蛋白→ 糖→ ウロビリノゲン→ 潜血反応→ 白血球反応→ 亜硝酸塩反応→ 高か低酸か中かアルカリ（−）か低濃度か高濃度（−）か高濃度正常か高いか（−）か陽性か高度濃度陽性（−）か陽性（−）か陽性定性と鏡検とのコラボレーションによって正確さが増すまとめ • 定性検査においては、生理的変動も加味され、最も偽陽性・陰性が影響をうけることで仕方がないものと一部把握されているが、補助検査の導入など取り入れ、誤報告防止に努めなければならない。 • これからは現代病などの特定健診などにも必要とされているので、技師個人のスキルアップ（臨床病理学的な把握など）し報告しなければならない。個人の意識の向上赤血球と円柱の判定について円柱の過程硝子円柱 3個以上で細胞円柱 2000ではろう様過程のものはろう様円柱だが、2010では混合円柱で表現するろう様円柱+顆粒円柱ろう様円柱（切れ込み状）ろう様円柱（ねじれ状）ロウ様円柱脂肪円柱細胞成分円柱ロウ(イクラ状)ろう様円柱大食円柱（マクロファージ）脂肪円柱（OFB1個でも）上皮円柱混合円柱顆粒成分は顆粒状以前は移行型はろう様円柱顆粒円柱とろう様円柱以前は移行型はろう様円柱顆粒円柱とろう様円柱顆粒成分は微細顆粒状ろう様円柱イクラ状ねじれ状切れ込み状大食細胞円柱無染色において、生細胞では灰白色から灰白色調を呈し、細胞表面構造は綿菓子状で、辺縁構造は不明瞭な鋸歯状を示す。死細胞では黄色調を呈し、円形、類円形を示すことが多い。S染色での染色性は、生細胞では不良であり、死細胞では細胞質が青紫色から濃赤紫色調の染め出されることが一般的である。また、円柱内で大食細胞が３個以上の脂肪顆粒を含有している場合は卵円形脂肪体とみなし、脂肪円柱に分類する。大食細胞円柱は活動性のネフローゼ症候群、高度の尿細管障害、腎不全、骨髄腫腎などで認められる。マクロファージ円柱フィブリン円柱フィブリン円柱は線維質成分が詰まった円柱である。一般的に線維質成分はS染色で不染性を示す。S染色で淡いピンク色や青色の染るものも認められるため、判定には十分注意する。S 染色に対してまったくの不染性ではなく、ほとんど染まらない円柱、あるいは染色不良な円柱といえる。判定困難な場合アザン染色を行い確認する。繊維質成分はアザン染色で赤染する。フィブリン円柱は、高度な蛋白尿を伴った糖尿病性腎症などでみられることが多い最後に１）まずは尿の色、混濁、粘稠度は必ず確認２）臨床状態と会わない時は偽陽性．陰性を考える３）確認検査を施行