学校において留意すべき子どもの病気と健康 2004年5月28日三戸郡学校保健会研修会くば小児科クリニック久芳康朗今日、お伝えしたいこと • • • • • • • 低身長と肥満夜尿症インフルエンザと新しい感染症新しい結核検診施行後の問題麻疹ゼロの青森をめざして子どもとメディアタバコ病（子どもの喫煙予防と禁煙治療）自己紹介 • • • • 1962年東京生まれ、横浜、広島、名古屋、大阪、奈良、横浜 1987年東北大卒、いわき、八戸、仙台、気仙沼等で勤務 1996年八戸市湊高台に小児科診療所開院所属・資格 – 日本小児科学会認定専門医 – 日本小児科医会子どもの心相談医 – 青森県小児科医会理事 – 青森県保険医協会理事 – 禁煙推進医師歯科医師連盟会員 – 日本外来小児科学会会員 – 八戸市医師会小児学校保健委員会・学術学習委員会公衆衛生上のインパクト重要緊急対策この図の位置づけについて定量的な評価はできていません低身長必ず成長曲線で評価低身長の主な原因 • ホルモン分泌の異常 – 成長ホルモン分泌不全性低身長症 – 甲状腺機能低下症 • 染色体の異常 – ターナー症候群 • 低出生体重性小人症 • 思春期遅発症 • 愛情遮断性低身長 • 栄養不良性小人症 • 骨軟骨の異常 – 軟骨異栄養症 • • • • 腎不全ステロイド長期投与家族性低身長体質性低身長低身長の分類と頻度下垂体性 12.7% ターナー 4.2% 体質性 39.7% • -2.5SD以下の小人症のうち、治療の適応があるのは下垂体性小人症とターナー症候群だけ成長ホルモン分泌不全性低身長 • -2SD以下または成長速度が標準値の-1.5SD以下 • 成長ホルモン (GH) 分泌不全が検査で認められた場合 • -2SD以下の低身長児の5%以下 • 年間成長率は年齢により異なるが、4cm/年以下はチェック低身長のチェック各クラスで一番小さい男子・女子をチェック成長曲線にプロットターナー症候群 • • • • • • 性染色体異常：45XO 低身長（最終140cm前後）翼状頚、外反肘など二次性徴発来不全女児 2000〜2500人に１人低身長には成長ホルモン治療が有効 • 二次性徴には女性ホルモン治療が行われる（専門医）思春期遅発症 • いわゆるオクテ • 最終身長は正常範囲内 • 骨年齢や二次性徴の発来についての観察と評価が必要（専門医） • 両親の発育パターンも参考にして判断 • 男：女＝９：１思春期遅発症 14歳1か月時 -3.0SD 骨年齢 12.2歳最終身長 164.5cm 父 167cm 母 156cm 家族性低身長 • -2SDは100人の2番目であり、それ自体で必ずしも異常ではない • 成長曲線から外れてくることがないかどうかのチェックのみ • 父と母の身長から最終身長をある程度まで予測できる虐待による低身長 • 身長だけでなく、体重の評価も必要 • 絶対値ではなく、成長曲線で評価 • 「成長曲線からみた摂食障害、ネグレクト、肥満の早期発見法について」（資料）高身長 – 身長 186 cm – 体重 68 kg – BMI 19.7 – 身長 187 cm > +5SD – 体重 82 kg > +3SD – BMI 23.4 低身長まとめ • ワンポイントではなく成長曲線で評価 • クラスで一番小さい子をまずチェック – -2SD以下 • 不自然な傾きの場合は要注意：虐待など • 二次性徴の発来もあわせて評価肥満とやせ欧米では肥満が健康の最大のリスクに１．タバコ２．肥満肥満の現状 • 肥満児の頻度は，30年間で約３倍に増加 • ７歳の肥満は40%、思春期肥満では70〜 80%は成人肥満に移行 • 40歳時に「過体重」であれば生命予後は３年短く、「肥満」なら６−７年は短くなる • 肥満に加え，喫煙のリスクのある者では寿命への影響はさらに増悪する肥満度と BMI • 肥満度 – （体重−標準体重）／標準体重（％） • 標準体重は村田の表による • 幼児期で肥満度15%以上，学童以降では20%以上 • BMI : Body Mass Index – 体重 (kg)／｛身長 (m) ｝2 • BMI = 22 標準 • BMI ≧ 25 肥満（肥満度+13.6%に相当）肥満 • ６年生133名中、肥満度20%以上は 22名（16.5%） • 14名は１年時には肥満度20%以下 • 8名は10%以下肥満はいつつくられるか (1) • 肥満ではない児童の場合、冬から春に体重増加肥満はいつつくられるか (2) • 肥満傾向の児童では、夏に体重増加のピークが肥満はいつつくられるか (3) • 夏のピークがはっきりするにつれ、肥満度は上昇肥満と肥満症 • 太っているやせているはキャラクター • 遺伝的素因 – 肥満遺伝子 – 肥満抑制遺伝子 • 合併症を伴う場合、肥満症として治療の対象に – 合併症が起こってからでは遅い – 小児期、乳幼児期の生活習慣 • 日本人は肥満に弱い民族肥満の病態生理高血圧・心肥大動脈硬化肝硬変脂肪肝高脂血症肥満高インスリン血症糖尿病メタボリック・シンドローム - 死の四重奏 • • • • 肥満糖尿病高血圧高脂血症 ↓ • 動脈硬化 – 心筋梗塞 – 脳卒中危険因子の数と心臓病のリスク肥満治療：生活習慣の改善 • 食生活・日常生活パターンの「改革」 – 患児・両親の「意識改革」 – 肥満者は「砂糖中毒」に陥っている – 毎日少し食べ過ぎている、あるいは少しエネルギー消費が少ない • 軽度の食事制限 – 炭水化物・脂肪制限（アイス・ジュース・ケーキ） • 軽い運動：買い物、散歩 • テレビ、テレビゲームの制限 • 体重の計測、記録ＷＨＯが肥満予防の世界戦略採択 • 心臓疾患や糖尿病などによる死者は、先進国だけでなく、開発途上国でも急増、世界の死亡原因の６割を占める • 食事 – – – – – バランスのとれたエネルギーの摂取健康的な体重の維持脂肪の摂取を控える果物や野菜などの摂取増砂糖、塩の摂取制限 • 運動 – １日最低30分間、中程度の運動を行う肥満まとめ • 肥満治療の目標は、家族全員で、生涯にわたる生活習慣の改善（行動変容） • 運動の二極化→誰でも楽しめる継続的な運動、遊び、レクリエーションを • テレビ、テレビゲームの制限を • 思春期（女児）のやせ願望にも注意を夜尿症どこまで様子をみてどこから治療するか夜尿症の頻度６歳児の10〜20％にみられる２歳で２人に１人４歳で４人に１人３歳で３人に１人５歳で５人に１人夜尿症の原因多尿型混合型膀胱型夜尿症に関与する身体機能・因子 • • • • 大脳・視床下部下垂体後葉（ADH）腎臓（濃縮）膀胱 • 睡眠 • 水分・塩分摂取量 • 温度・冷え症・汗夜尿症の重症度（寝入り+明け方）毎晩１回（明け方）１週間の半分（明け方）６〜７歳専門医へ生活指導生活指導８〜９歳専門医へ専門医へ生活指導１０歳以上専門医へ専門医へ専門医へ毎晩２回以上インフルエンザ SARS 新型インフルエンザ学校において予防すべき伝染病登校基準インフルエンザ解熱した後２日を経過するまで麻疹（はしか）解熱した後３日を経過するまで流行性耳下腺炎耳下腺の腫脹が消失するまで風疹紅斑性の発疹が消失するまで水痘（みずぼうそう）全ての発疹が痂皮化するまで咽頭結膜熱（プール熱）主要症状消退後２日を経過するまで溶連菌感染症治療開始後24時間を経て全身状態がよければ学校において予防すべき伝染病登校基準手足口病全身状態の安定した者については、一般的な予防方法の励行などを行えば登校は可能＝回復後も感染性があり急性期に隔離する意味がない伝染性紅斑（リンゴ病）発疹のみで全身状態のよい者は登校可能（急性期は症状の変化に注意が必要）＝発疹期には感染力はほとんど消失しているからインフルエンザの自然経過 • 二峰性発熱 • インフルエンザは２週間かかる病気 • 抗ウイルス薬の出現で… 麻疹（はしか）はしかゼロの青森県をめざして新しい就学時健診 • 予防接種歴のチェック – ポリオ、 BCG、三種混合、麻疹、風疹、日本脳炎 • 事後措置 – 予防接種が行われていない場合には、実施するよう指導を行う就学時健診における麻疹接種率人 % 人 % 人 % 33/33 100.0 鮫 73/81 90.1 吹上 90/108 83.3 大久喜 9/9 100.0 湊 36/40 85.7 八戸 49/59 83.1 金浜 5/5 100.0 柏崎 24/28 85.7 中居林 50/61 82.0 是川東 2/2 100.0 是川 35/41 85.4 新井田 79/97 81.4 美保野 1/1 100.0 89.3 江南 29/34 85.3 田面木 42/52 80.8 根岸 94/95 98.9 根城 89/100 89.0 白鴎 77/91 84.6 松館 4/5 80.0 城下 51/54 94.4 桔梗野 54/61 88.5 種差 11/13 84.6 長者 62/78 79.5 豊崎 16/17 94.1 下長 61/69 88.4 青潮 98/117 83.8 三条 35/46 76.1 白山台 105/113 92.9 町畑 37/42 88.1 江陽 36/43 83.7 轟木 8/13 61.5 日計丘 45/49 91.8 西園 43/49 87.8 小中野 86/103 83.5 番屋 1/2 50.0 図南 33/36 91.7 旭ヶ丘 69/79 87.3 城北 2045/ 2355 86.8 明治人 % 白銀南 85/99 85.9 90.0 高館 36/42 87/97 89.7 多賀白銀 59/66 89.4 多賀台 25/28 81/97 83.5 合計麻疹対策の現状 • 日本の常識は世界の非常識 – WHOでは世界各国で麻疹撲滅に多大な尽力 – 米国（約２億人）では、年間100人以下で、そのほとんどは輸入例（日本は輸出国！） – 日本（約１億人）では、毎年20万人の患者が発生し、数十人が死亡 • 年長児（中高生）や大学生、成人における流行が問題に予防接種したのに感染する • Primary vaccine failure (PVF） – 麻疹ワクチンの有効率は95％以上 – 5％以下の子は有効な抗体価を獲得できない • Secondary vaccine failure (SVF） – 一旦は抗体を獲得したのに、年月と共に抗体価が低下して感染する – 中高生における流行ではPVFとSVFが混在 • 解決法は二回接種しかない 2002年（平成14年）青森県は日本最悪の麻疹（はしか）流行県に県内の予防接種率は 72.6%（平成12年） 2005年はしかゼロをめざして！あなたのお子さんの予防接種によって、よその子も守られます。みんなが受けることによって、あなたのお子さんも守られます。予防接種率75%の場合「はしか」の流行が起こります。はしかは、子どもにとって重大な病気です。かかると肺炎や脳炎などを合併することがあります。風疹谷間の世代が妊婦に今年は風疹の流行がブレイク子どもとメディア２歳までは子どもをメディアから守って週に１回ノーテレビデー子どもとメディアに関する提言 • 1984年米国小児科学会（AAP） • 1999年米国小児科学会（AAP） • 1999年 NPO「子どもとメディア」発足 – http://www5d.biglobe.ne.jp/~k-media/ – 2004年子どもとメディア全国フォーラム • 2004年2月日本小児科医会 • 2004年3月日本小児科学会子どもとメディアの歴史 (1) • • • • • • • 1953年 1958年 1960年 1963年 1966年 1970年 1975年テレビ本放送開始月光仮面カラーテレビ本放送開始鉄腕アトムウルトラマン NHK 総合テレビ全面カラー化家庭用VTR（’80年代に普及）子どもとメディアの歴史 (2) • • • • • • • • 1978年 1983年 1985年 1989年 1995年 1996年 2001年 2003年スペースインベーダーファミコン発売スーパーマリオゲームボーイ発売 Internet 普及期にポケモン 1997年ポケモン事件ブロードバンド元年テレビ50周年、ファミコン20周年子どもとメディアの現状 • メディア接触の低年齢化、長時間化、反復化［量］ – 外遊びの機会を奪い、運動不足、睡眠不足 – 人とのかかわり体験の不足、コミュニケーション能力の低下 – 心身の発達の遅れや歪み – 2 歳以下の子どもでは、親子が顔をあわせ一緒に遊ぶ時間を奪い、言葉や心の発達を妨げる • メディアの内容［質］ – 暴力映像への長時間接触が、後年の暴力的行動や事件に関係しているメディアの悪影響 • • • • 暴力性・攻撃性運動不足・肥満性の問題乳幼児の言語発達、コミュニケーション能力の発達を阻害 – 目を合わせない、笑わない赤ちゃん (Silent baby) • 学業成績への影響 – 注意欠陥多動性障害（ADHD）との関連も • 慢性の疲労、頭痛、腹痛などの不定愁訴「子どもとメディア」の問題に対する提言（日本小児科医会） • ２歳までのテレビ・ビデオ視聴は控えましょう • 授乳中、食事中のテレビ・ビデオの視聴は止めましょう • すべてのメディアへ接触する総時間を制限することが重要です。１日2 時間までを目安と考えます。テレビゲームは１日30 分までを目安と考えます。 • 子ども部屋にはテレビ、ビデオ、パーソナルコンピューターを置かないようにしましょう • 保護者と子どもでメディアを上手に利用するルールをつくりましょうノー・テレビデー • メディア漬けなのは、実は大人 • テレビの騒音、刺激のない静かな環境で – – – – – 親子の語らい、遊び、笑顔絵本の読み聞かせ静かな音楽外遊びや自然・動物とのふれあい早寝、早起き • ノー・テレビデー、ノー・テレビ週間をタバコ病防煙教育卒煙外来健康はちのへ２１現状妊婦の喫煙率未成年者の喫煙率成人の喫煙率目標値 14.2% 0% 小学生 0.4% 中学生 2.5% 高校生 7.5% 男性 57.5% 女性 12.6% 0% 40%× 9%× 両親のタバコは子どもに百害あって一利なし＜双子の分かれ道＞タバコは老化促進剤！ • • • • • • • • 誤飲、熱傷、火事乳幼児突然死 SIDS 流早産、低出生体重低知能指数、低身長喘息、中耳炎、ほかガン、心血管障害将来の喫煙、早死不妊、インポテンツタバコ病は最大の流行病 • 毎年国内で10万人、世界中で500万人（１時間に570人）がタバコ病により死亡 ↓ • 青森県有権者120万人＝毎年1000人が死亡 • 各選挙区30万人＝毎年250人が死亡これは自然死（病死）ではなく、自業自得でもない。有毒で依存性のある薬物を生産し、安価で販売し、許認可を与え、税金を徴収し、それらの利権に関わる政官財のピラミッドにより、国民の命が犠牲になっている • タバコ問題の解決には、大きな政策転換（真の構造改革）が必要先進国はタバコ、途上国は栄養タバコを吸う人ほど太っている 20代で40代のお肌に！日本の常識は世界の非常識 Tobacco or health : choose health (1988) タバコか健康か − 健康を選ぼう • Growing up without tobacco (1990) – 子供に無煙環境を • Tobacco Kills - Don't be duped (2000) – その１本みんなの命けずられる（厚生省訳） – 騙されるな、タバコは人殺しだ（直訳） • Second-hand smoke kills : Let's clear the air. (2001) – 他人の煙が命をけずる。受動喫煙をなくそう青森県内小中学校４割以上が全面禁煙に（2004/03/22） • 青森県内の４割を超える小中学校が、2004 年度から学校敷地内の禁煙化を予定していることが、県教委のまとめで分かった。（中略）４月から小中学校での施設内全面禁煙化を予定している市町村は２月末現在で八戸市、青森市、むつ市、階上町、南部町など 15 団体。小学校は 205 校で全体の 48 ％。中学校は 78 校で 42 ％に当たる。既に全面禁煙を実施しているのは、三沢市、岩木町、東通村の３市町村あり、（中略）調査の結果について花田隆則教育長は「禁煙実施予定の市町村と学校の数は多い方だ」との認識を示し（中略）学校数の多い都市部でも禁煙活動葉タバコ生産への足並みがそろっているとの評価を下した。ただ、農家の子どもが多い学校など、禁煙教育の進め方に配慮が必要な地域があるのも確か。県教委は「地域の事情を理解しながら、教育的観点で段階的に禁煙教育を進めていきたい」と話している。タバコの経済分析毎年2兆8000億円の損失経済メリット 2兆8000億円社会コスト 5兆6000億円 0 タバコ産業内部留保 1600億タバコ産業賃金 1900億他産業賃金 1700億他産業利益等 3300億タバコ税 1兆9000億医療費 3兆2000億 1 2 3 休業損失 2000億消防・清掃費 2000億喪失国民所得 2兆 4 5 6兆円 ※年間損失約3兆円／年間売上約3000億本＝10円／本タバコ１箱の適正価格は 600円（後藤公彦 1996）タバコ税大幅増税で一石五鳥 • 一石三鳥 – 喫煙率・死亡率が下がり、国民は健康になる – 医療費も減る – 税収は増加する →タバコ農家の転作支援や医療費に • もちろん、タバコ産業の収入は減ります • 未成年の喫煙防止に有効 • タバコ税の逆進性を解消する – 低所得者層の喫煙率が下がり、高所得者が残る – 「庶民の楽しみを奪うのか」は間違い発泡酒とは違う! • 『たばこ流行の抑制』 (1999世界銀行) でも報告済みタバコ生産地域における防煙教育と学校の禁煙化 • 子どもたちを喫煙者にしない、させないこと • 正しい知識をきちんと伝えること – 嘘やごまかしは子どもには通用しない • タバコ農家や喫煙者は悪人ではない – – – – タバコ生産による健康被害も生じているタバコの葉の乾燥で毎年長野県と同じ森林が消えている健康を害する作物から、健康で幸せになる作物づくりへタバコ税大幅増税による農家の転作支援（政策転換）を • タバコ農家との対話、理解をニコチン置換療法とは防煙教育と卒煙治療 • 防煙教育が最も重要（小学校） – 最初の一本を吸わない、誘いにのらない、自ら判断して断ることのできる子に • 卒煙治療 – 未成年ほど、短期間でニコチン依存になる – 繰り返す喫煙には、厳しい叱責や謹慎処分でなく、医療の支援が必要 – 子どものための卒煙外来 Growing up without tobacco 子どもに無煙環境を • 屋外タバコ自販機撤去（広告塔） …深浦町 • TV・映画・アニメなどにおける喫煙シーン規制 • 学校、公共施設や屋外の禁煙化（健康増進法） • 最も大切なのは、大人がタバコは害悪であると断言でき、受動喫煙を許容しない社会 • 大人が変わらなければ、子どもも変わらないタバコは害悪だと伝えよう新しい結核検診施行後の諸問題子どもの事故全ての事故をなくすことはできないでは、どうすれば？子どもの死因１位は不慮の事故０歳 1〜4歳 5〜9歳 10〜14歳 15〜19歳第１位先天奇形等不慮の事故 (21.4%) 不慮の事故 (32.8%) 不慮の事故 (22.3%) 不慮の事故 (43.9%) 第２位呼吸障害等先天奇形等悪性新生物悪性新生物自殺第３位乳幼児突然死症候群悪性新生物先天奇形等自殺悪性新生物第４位不慮の事故 (5.7%) 肺炎その他の新生物心疾患心疾患第５位出血性障害等心疾患心疾患先天奇形等先天奇形等（平成12年人口動態統計）事故は科学的に予防する 1. 重症度が高い事故  溺水、交通事故 2. 発生頻度が高い事故  3. 誤飲、やけど増加している事故 4. 具体的な解決方法がある事故  チャイルドシート（交通事故）おわりに今日のお話しで終わりにせずに学校現場と医療の連携を • 感染症の流行状況と予防接種 – 青森県はしかゼロプロジェクト • 子どもの心とからだ – 子どもの心相談医（日本小児科医会） • 思春期の諸問題：性行動と性感染症 – いのちをはぐくむアドバイザー事業（八戸市） – 八戸市思春期問題研究会（市医師会・教育委員会） • タバコ問題：防煙、卒煙、禁煙（分煙） – 青森県タバコ問題懇談会 • これからの学校医 – 学校医活動の実践とその展開（日本医師会）学校保健にも IT の活用を • ホームページ：open – 感染症情報など • メーリングリスト：closed – 共有すべき情報、質疑、緊急連絡など • お問い合わせ、質問等は – http://www.kuba.gr.jp/ – [email protected] ・予防接種歴のチェック・全ての小学校で防煙教育・学校保健委員会の開催・校医を利用してくださいありがとうございましたまた、お会いしましょう