Manejo de la Refractariedad Plaquetar.

Manejo de la refractariedad
plaquetar
Ángela Blanco González
Hospital de Basurto
Abril 2015
Concepto
Complicación de las transfusiones de plaquetas procedentes de
múltiples donantes
- 1ud de plaquetas = 7x1010 plaquetas
4-6 ud =3-4x1011
= 1 pool de plaquetas.
Ventajas: precio, procesamiento más fácil
Inconvenientes: exposición a múltiples donantes
Definición
• Recuperación plaquetar: no ↑ esperado (a los 10-60 min)
• Supervivencia plaquetar: cifra pre-transfusional antes de lo
esperado (recuento a las 18-24h)
Patrones de refractariedad:
1. No inmune: ↓ supervivencia
2. Inmune: ↓ recuperación
Epidemiología
Incidencia 5-25%
Índice real de refractariedad difícil de estimar
Cambios en los últimos 10-20 años:
- Claro descenso
- Diferente etiología: antes más frecuente de origen inmune,
ahora:
- 2/3 no inmune
- 20% mixta
- Minoría: inmune
… pero donde más se puede actuar y prevenir es en la de
origen inmune.
Etiología
1. Factores dependientes del paciente:
Comorbilidad/evento clínico NO INMUNES
Requirimientos transfusionales muy altos INMUNES
2. Factores dependientes del producto transfundido
Causas no inmunes
-
Fiebre/Infección/Sepsis:
Controversia
Mecanismos no conocidos
Fiebre como factor independiente?
Antibióticos y antifúngicos utilizados
CID
Esplenomegalia
TPH (auto y alo)
- Fase de reconstitución hematopoyética
- EICH, infección por CMV, enf. Veno-oclusiva hepática
- Indicador de deterioro clínico¿?
Fármacos: antibióticos + antifúngicos lo más frecuente
- Toxicidad medular + destrucción inmune y no inmune
- Anfotericina B
- Anticuerpos inducidos por fármacos
Hemorragia activa: factor independiente o consecuencia?
Factores dependientes del producto
transfundido.
Nº plaquetas transfundidas
Edad de las plaquetas y lesión de conservación:
Transfusión de plaquetas “frescas” (<48-72h)
Incompatibilidad ABO
20% de las plaquetas incompatibles con el receptor son eliminadas de
inmediato, sobre todo si hay títulos altos de isohemaglutininas IgG
Causas inmunes: aloinmunización
Compartidos: ABO, Lewis, P, I
HLA clase I (A, B y C)
Ag de superficie de las plaquetas
Específicos: HPA
Solo los Ac contra Ag ABO, HLA-A, HLA-B y HPA pueden influir en la
supervivencia de la plaqueta transfundida.
Aloinmunización vs refractariedad
Anticuerpos HLA
Los más frecuentes. ↓ índice de aloinmunización
(componentes leucorreducidos)
Aloinmunización primaria
Aloinmunización secundaria
Aloinmunización
Anticuerpos HLA
Los más frecuentes. ↓ índice de aloinmunización
(componentes leucorreducidos)
Aloinmunización primaria:
Profilaxis: leucorreducción o radiación UV
Aloinmunización secundaria:
Embarazo previo: Ac HLA de especificidad restringida
Transfusiones previas: Ac HLA multiespecíficos
TRAP:The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group.
Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to
prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions.
(1997, NEJM).
- Relación entre el contenido de leucocitos y la tasa de
refractariedad por aloinmunización
- Método leucorreducción: filtración de hematíes y plaquetas
derivadas de sangre total o por aféresis
Otros anticuerpos
Ac HPA
• Una minoría
• Antígenos = polimorfismos en las glicoproteínas de membrana:
Mutaciones puntuales en los genes que codifican estas proteínas
sustitución de aminoácidos
• El más frecuente es el antígeno HPA-1b
Ac ABO
Reacciones febriles e incremento postansfusional insuficiente si
plaquetas ABO incompatibles con títulos de isohemaglutininas >64
Desplasmatizar en niños y adultos de bajo peso
Valoración del rendimiento transfusional
Sospecha: si NO respuesta aceptable = aumento de
>10.000/ul en la 1ª hora; si 2-3 veces no se consigue
pensar en refractariedad.
Índices que corrijan el incremento esperado en función del
nº plaquetas transfundidas y la superficie corporal o volemia:
- CCI = Corrected Count Increment
- PPI = Percent Platelet Increment (o PR = Porcentaje de
Recueperación)
Superficie corporal (m2) x incremento en μl x 1011
CCI (nºplq/ul) =
Número de plaquetas transfundidas
volemia (ml) x 1.000 x incremento de plq (ul)
PR (%) = 100 x
nº plaquetas transfundidas x 0,62
REFRACTARIEDAD (no hay consenso)
Incremento insuficiente tras 2 transfusiones sucesivas de plaquetas de <72h
y ABO compatibles
Criterios de refractariedad: en la 1ª hora postransfusional
CCI< 5.000-10.000/μl (Tinmouth, 2006)
CCI< 5.000/μl (TRAP, 1997)
PR <20% a la hora
A modo práctico:
Tras 2 transfusiones consecutivas:
Incremento Absoluto de < 10.000 plaquetas/μl 1hora posttransfusión
Incremento Absoluto de < 5.000 plaquetas/μl hemograma
día siguiente
Manejo de la refractariedad plaquetar
1º) Confirmar la refractariedad
2º) Investigar factores no inmunes: Actuar sobre estos factores: CID,
anfotericina B, antipiréticos?, esplenomegalia
3º) Comentar el caso con el Servicio de Transfusiones (CVT)
4º) Buscar factores inmunes. Riesgo de aloinmunización secundaria
Búsqueda de factores inmunes
Lo 1º = detección de Ac HLA de clase I
Si son positivos, seleccionar plaquetas.
Si los Ac HLA clase I son negativos o si son positivos pero
persiste refractariedad a pesar de una correcta selección de
plaquetas = detección de Ac HPA y seleccionar plaquetas.
Búsqueda de plaquetas compatibles
Pruebas cruzadas plaquetares (“Cross-matching”):
Suero del paciente + plaquetas del donante = PC (-)
Transfundir
Ventaja: forma rápida (3h) de identificar donantes compatibles, se
evalúan muchos donantes, se evita excluir a donantes HLA no
compatible pero que serían compatibles a la hora de transfundir.
Prueba cruzada por HLA (HLA-matching):
- Con fenotipo HLA igual o parecido al receptor
- Disponibilidad del tipaje HLA del paciente
- El grado de compatibilidad puede predecir el éxito de incremento
plaquetar posterior
Antibody specificity prediction
- Carentes del antígeno/s HLA / HPA contra los que va dirigido el/los
anticuerpos
Refractariedad confirmada
Valorar factores clínicos
Confirmados
No confirmados
Tratamiento de los factores
Transfusión de plaquetas mezcla
Aumentar frecuencia o nº plq
de las transfusiones
Valorar factores inmunes
Refractariedad confirmada
Valorar factores clínicos
Confirmados
No confirmados
Valorar factores inmunes
Anticuerpos HLA
ABO compatible
<48-72 h
PC (-)
HLA compatible si
tipaje
Familia como donantes
Refractariedad confirmada
Valorar factores clínicos
Confirmados
No confirmados
Valorar factores inmunes
Anticuerpos HLA
Negativos
Positivos
Refractariedad confirmada
Valorar factores clínicos
Confirmados
No confirmados
Valorar factores inmunes
Anticuerpos HLA
Negativos
Positivos
- Identificar
especificidad Ac
- Plaquetas HLA Ag (-)
- PC (-) mientras tanto
- Valoración periódica
de los Ac HLA
Refractariedad confirmada
Valorar factores clínicos
Confirmados
No confirmados
Valorar factores inmunes
Anticuerpos HLA
Negativos
Negativos
Anticuerpos HPA
Positivos
Positivos
Refractariedad confirmada
Valorar factores clínicos
Confirmados
No confirmados
Valorar factores inmunes
Anticuerpos HLA
Transfusión de
plaquetas mezcla
Negativos
Negativos
Anticuerpos HPA
Positivos
Positivos
Refractariedad confirmada
Valorar factores clínicos
Confirmados
No confirmados
Valorar factores inmunes
Anticuerpos HLA
Negativos
Negativos
Anticuerpos HPA
Positivos
Positivos
Ac HPA-1A(+)
Ac HPA-1A (-)
Continuar valorando la refractariedad
Si factores clínicos claros o estudio inmune negativo,
continuar transfundiendo plaquetas de mezcla
Mientras se realiza el estudio inmunológico, transfundir con
plaquetas de mezcla pero ABO compatibles, frescas, con
prueba cruzada negativa. Si hay tipaje HLA del paciente,
recluir a la familia.
A pesar de todo, puede haber refractarios a la selección de
plaquetas:
1. Transfundir solo de forma terapéutica.
2. Aumentar la frecuencia o la cantidad de plaquetas.
3. Repetir el estudio inmunológico periódicamente.
Tratamiento de la clínica hemorrágica
Hemorragia pulmonar y hemorragia cerebral
Transfusión de plaquetas: HLA-compatible, plaquetas de
aféresis
Antifibrinolíticos: si no riesgo de CID
Ig intravenosas
Esplenectomía: no en aloinmunización
Factor VIIa recombinante
Corticoides, recambio plasmático, inmunosupresores,
Rituximab…
Caso clínico
Mujer de 43 años
Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés
1 embarazo normal, no abortos.
No transfusiones de hemoderivados
Diagnóstico de Leucemia Mieloblástica Aguda subtipo M5
Inducción con Idarrubicina + Ara-C (3+7)
- Día +11: 1ª transfusión de un pool de plaquetas (plaquetas 11.000/ul,
Hb 9 g/dl, leucocitos 700/ul)
- Día +13: plq 2.000/ul, Hb 4 g/dl, neutrófilos 0
CH + 1 pool de plaquetas.
Dolor abdominal + rectorragia
Transfusión de 2
1 CH + 2 pooles de plq
- Día +14: Hb 6.5 g/dl, plq 1.000/ul, leucocitos 400/ul
2CH + 1 pool de plaquetas control 1 hora postransfusion de plq:
Hb 5.3 g/dl, plaquetas 1.000/ul, leucocitos 400/ul
Factor VIIa 5mg
Sangrado digestivo bajo secundario a trombopenia severa refractaria a
hemoterapia + anemia severa secundaria a sangrado y postQT
Día +13: 2.000 plq
Día +14: 1.000 plq
1.000 plaquetas
transfusión de plq
transfusión de plq
1 hora
CCI y PR = 0
Refractariedad plaquetar
Se avisa al CVT para iniciar estudio de aloinmunización y
búsqueda de donantes compatibles.
Día +15: en espera de donante compatible, Factor VIIa de
nuevo
Día + 16: Hb 7, leucocitos 500, plaquetas 0 transfusión
de 1 CH y 2 pooles de plaquetas procedentes del CVT
(mientras se realiza el estudio de los Ac)
Día +17: Hb 5.8, plaquetas 2.000 2 CH + 1 aféresis de
plaquetas (bastante compatible)
Día +18: Hb 5, leucocitos 400, plaquetas 2.000
3 CH, no se
transfunden más plaquetas, se continua con el factor VIIa
Día +19: Hb 5.8, plaquetas 0 2 CH, no se transfunden
plaquetas (hay pero no HLA idénticas, se reservan)
Refractariedad plaquetar por Ac anti HLA clase I tipo B
Día +20: Hb 4.8, plaquetas 7.000 3CH + transfusión de
plq
Día +21: Hb 5, plaquetas 23.000
Día +22: Hb 5.8, plaquetas 68.000
Día +23: stop sangrados, Hb 9.6, plaquetas 191.000
Día +28: alta.
1ª consolidación: sin incidencias
2ª consolidación: shock hemorrágico secundario a sangrado
digestivo plaquetas dirigidas + Factor VIIa
Trasplante alogénico DE: epistaxis leve con respuesta a
plaquetas dirigidas.
Conclusiones
Rapidez: sospecha y avisar al CVT
Anticipación: plan de manejo de la clínica hemorrágica
Prudencia: con las transfusiones
Bilbliografía
TRAP:The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group.
Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent
alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. (1997,
NEJM).
Refractariedad a las transfusiones de plaquetas. Carmen Canals.
Laboratorio de Inmunohematología, BST. Barcelona.
Refractariedad a las transfusiones de plaquetas. Eduardo MuñizDíaz, Clara Martínez y Pedro Madoz.
A mini-review on platelet refractoriness. Paolo Rebulla (EHA)

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