平成２７年度受付欄就学援助費受給申請書記長浜市教育委員会あて入例 Modelo para llenar la hoja de solicitud del subsidio escolar 下記の理由により就学援助を申請します。申請者（保護者）住児童〒５２６－００３１長浜市八幡東町１２番３４号ふりがなながはま氏長名浜太ながはま長浜ながはま長浜いちろう一郎はなこ花子 ○○アパート Dirección ○○○号室長㊞浜郎生年月日自宅 Nombre del alumno(a) 年齢子Ｈ１３．５．８１１子Ｈ１４．５．１１０歳歳族申請理由学年長浜小学校６年長浜小学校５年学校年 Escribir el nombre de la escuela y el año escolar después de Abril 歳学校年 Fecha de nacimiento Parentesco con el apoderado 生年月日申請者Ｓ４５．６．６４２歳（株）○○会社妻Ｓ４８．９．８３９歳 ○○マート子Ｈ１９．７．７５歳 ○○保育園 Nombre de los miembros de familia que están registradas bajo el nombre del mismo jefe de familia, excepto los hijos que irán a recibir la ayuda(escribir la lectura del nombre en hiragana). El nombre de las personas que vivan juntos pero no compartan una misma cuenta (que estan registrados bajo otro jefe de familia) no es necesario escribirlas. 歳 o(a) の家学校名申請者との続柄ながはまの他八幡東携帯０９０－○○○○―○○○○ 歳氏名（ふりがな）そ自治会名０７４９－６２―○○○○ 生徒 Escribir el nombre de la Asociación de barrio Furigana(escriba la lectura del nombre en hiragana) 電話番号/℡ たろう Nombre del apoderado 申請者氏名（ふりがな）との続柄対象所平成２７年３月２５日長浜ながはま長浜ながはま長浜たろう太郎うめこ梅子じろう二郎年齢勤務先または学校名歳 Nombre de la empresa en la que trabaja o escuela o guardería a la que frecuenta. 歳（援助を必要とする理由をわかりやすく詳しく記入してください。） Escriba abajo en forma clara y detallada el motivo por el cual desea recibir esta ayuda. 承諾書（Consentimento）１．私（申請者）は、長浜市の就学援助制度の申請のため、私及び私の世帯の住民基本台帳及び所得・課税情報について、長浜市教育委員会が閲覧することを承諾します。Consiento que el consejo de educación de Nagahama, verifique mi cuenta de pagos de impuestos y registro domiciliario y la de los miembros de mi familia, en caso que sea necesario. ２．私（申請者）は、学校徴収金（教材費、学校給食費等）について未納が生じた場合は、就学援助費の請求、受領、返納、学校徴収金の支払いに関する権限を、児童生徒が在籍する学校長に委任することを承諾します。Otorgo al director de la escuela en la que esta matriculado mi hijo(a) , que en caso de incumplimiento de pago de gastos escolares, el director tome poder de: el pago de gastos escolares (solicitud, recibo y devolución del dinero). ３．私（申請者）は、就学援助費の受給認定に関して、長浜市教育委員会が担当地区民生委員へ通知することを承諾します。 Consiento que, informen la situación de “Reconocimiento de recibo de ayuda escolar” (shugakuenjo no jukyunintei) a los miembros de comisión de asistencia social de barrio. Por favor escriba el nombre del solicitante y sellelo. El consentimiento de este documento es necesario para la evaluación de la ayuda que se le va a proporcionar. 長浜市教育委員会あて裏面も必ず記入してください Llenar el reverso, sin falta. 平成２７年３月２５日申請者氏名長浜太郎㊞長浜 En caso que vivan en casa o apartamento alquilado, favor escribir el valor del alquiler y sin falta adjuntar la copia del documento que contenga el valor del alquiler (como por ejemplo la copia del contrato). 住居の状況・持ち家casa propia アパート・借家（家賃月額 Escriba si recibió la ayuda el año anterior 前年度就学援助を・受けていた/si ４３，０００円）受けていない/No Inmueble alquilado レ □ 就学援助費は下記口座に振込みを希望します。なお、振込みをもって就学援助費を受領したものとします(Cuenta bancaria del apoderado) 銀行 Nombre de la entidad bancaria 信用金庫 ○○○ 銀行コードco digo 農 0123 del banco 協預金種目 Sucursal ○○支店 codigo de la sucursal 支店コード 456 普通当座 Escribir los datos de la 口座番号ふりがな Numero de la cuenta ９８７６５４ cuenta correctamente y luego ながはま長口座名義たろう浜太 volver a revisar. 郎 nombre del titular Señale a donde desea que se le deposite la ayuda escolar.(cuenta del apoderado o la del colegio. Señale con una señal en el cuadro □ 就学援助費は学校口座に振込み（学校長委任）を希望します。(Cuenta bancaria de la escuela) 委任状 / Carta Poder 長浜市から受ける就学援助費について、その請求、受領、返納、学校徴収金（教材費、学校給食費等）の支払いに関する権限を、児童生徒が在籍する学校長に委任します。 Otorgo al director de la escuela en la que esta matriculado mi hijo(a) ,el poder de: el pago de gastos escolares (solicitud, recibo y devolución del dinero). En caso que vaya a dar el poder al colegio escriba su nombre y sellelo. 平成年月日申請者氏名㊞長浜市立小中学校長あて備考欄 Observaciones ＜記入上の注意/Cuidados al escribir＞１．この申請書は、世帯につき１枚となります（対象児童・生徒が２人以上の場合はまとめて申請し、一番年上のお子さんがおられる小学校か中学校へ提出してください）。Llenar solamente una solicitud por familia (En caso que tenga más de 2 niños, solamente presente una hoja en el colegio donde este estudiando su hijo mayor). ２．「その他の家族」欄は、生計を一つにする方のみ記入してください。同居されていても、生計が別であれば記入は不要です。 En el espacio de 「Miembros de familia」, favor escribir solamente el nombre de las personas que están registradas bajo el mismo jefe de familia. No es necesario llenar el nombre de las personas que viven juntos pero estan registradas como otro grupo familiar (miembros que no comparten los mismos gastos). ３．添付書類は、次の書類を添付してください。（Documentos necesarios） ①平成２５年中の源泉徴収票または市県民税・所得税申告書の写し（コピーでも可） Guensen Choshuhyou referente al año 25(2013) o Shiken Minzei Shotokokuzei Shinkokusho (podrá ser la copia). ②住まいが持ち家でない場合は、家賃額がわかるもの（契約書のコピーなど） En caso que vivan en casa o apartamento alquilado, favor adjuntar la copia del contrato u otro documento que contenga el valor(monto) del alquiler. ※契約書のコピーなどの添付が困難な場合は、「家賃・間代証明書」を添付してください。 En caso sea difícil adjuntar la copia del contrato, favor adjuntar el formulario 「Yachin/Madai Shomeisho」, que se encuentra a disposición en la escuela o consejo de educación. ③会社の倒産、事業の閉鎖、家庭事情の変動により、所得が著しく減った場合や、病気等により、世帯の支出が著しく増えた場合は、それがわかるもの（離職票や給与明細書の写しなど） En caso de que la empresa en la cual trabajaba se haya ido a la bancarrota o haya cerrado, haya habido una baja notable de sus ingresos debido a cambios en la familia,o haya habido un considerable aumento de gastos por causas de enfermedades, favor de adjuntar el documento que certifique estos cambios(copia de Rishokuhyou/comprobante de Hellow Work o copias de las boletas del salario). ※③の理由により申請される場合は、担当地区民生委員の意見が必要になります。 Dependiendo el motivo ③, será necesario presentar un escrito por el asistente social del barrio donde reside. ※ 担当地区民生委員意見欄 Este espacio deberá ser llenado por la asistente social del barrio, solamente en caso de que la empresa en la cual trabajaba se fué a la bancarrota o haya cerrado, haya habido una baja notable de sus ingreso debido a cambios en la familia,o haya habido un considerable aumento de gastos por causas de enfermedades. 民生委員氏名㊞