Page 1 of 2 FORMULARIO B : FORMULARIO POR IMPUGNACION RESUMEN (ART. 26 Ley de Tarjetas de Crédito) El presente formulario deberá ser completado con relación a la impugnación de los cargos registrados en tarjetas de Crédito. Completado el mismo, deberá ser remitido a la siguiente dirección: ([email protected]), o bien entregarlo en la Sucursal CITI mas próxima. ____________________, _____ de ___________________de 20___ (Provincia) Yo, ______________________________________________________, con documento __________________, ( Nombre y apellido del titular del plástico damnificado) (Tipo y número) domicilio en ___________________________________________________________, de ____________________, ( Calle, número, piso, departamento ) ( Localidad ) Provincia / Depto. _________________________________________, Teléfono: ______________________________, Tel. Laboral: _______________________, Celular: ______________________Email: _____________________, declaro ser poseedor de la tarjeta de crédito_____________________________________________________, ( VISA – MASTERCARD – DINERS ) número____________________________________________________________ Vto._____ /______ y siendo ( Número de tarjeta del plástico damnificado ) _____________________________, ( Titular o Adicional) DECLARACIÓN JURADA ( Marque con un círculo las afirmaciones que correspondan ) . A. Mi reclamo surge a raíz de: 1. Debito automático cancelado. (*) Deberá adjuntar constancia formal emitida por la empresa involucrada, en el cual demuestre fecha formal de baja del servicio por Ud. contratado. 2. Monto / Moneda / Cantidad de cuotas facturadas, incorrecta. (*) Deberá adjuntar comprobante y/o toda documentación vinculada a la transacción por Ud. impugnada, a modo de ratificar la discrepancia mencionada . 3. Operación anulada / Crédito no recibido. (*) Deberá adjuntar comprobante extendido por el comercio sobre la Anulación / Crédito, de la transacción por Ud. impugnada . 4. Operación duplicada. Declaro bajo juramento que realicé una sola transacción en el comercio menciondo. ( Se entiende por operación duplicada, todo cargo realizado en un establecimiento por un mismo producto o servicio, el mismo día y por el mismo importe) . 5. Compra denegada / Operación facturada - Paga por otro medio. Certifico que realicé una transacción con el comercio de referencia, pero efectúe el pago por otro medio. (*) Deberá adjuntar comprobante de pago para ratificar dicha operatoria . 6. Dinero no Dispensado: Certifico haber realizado con mi tarjeta de crédito, un intento de retiro de efectivo en cajero automático de una entidad bancaria , operación que no extendió en forma (total o parcial) la suma requerida. Page 2 of 2 7. Servicio no Prestado / Bien no recibido: Certifico que realice una operación con el establecimiento mencionado y a raíz de ello, no recibí la contraprestación pactada. (*) Deberá adjuntar documentación para validar términos y condiciones pactados, los cuales no fueron brindados por el comercio. (*) La administradora exige la presentación de dicha documentación para procesar el reclamo. De no presentar la documentación requerida, la administradora podrá rechazar su tratamiento. B. Declaro bajo juramento que en ningún momento he perdido contacto con la tarjeta y al momento de raelizadas las transacciones cuestionadas, el plástico se encontraba en mi poder. A continuación detalle los cargos por UD. cuestionados: FECHA (dd/mm/aa) IMPORTE NOMBRE DEL COMERCIO MONEDA Comentarios del socio: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ IMPORTANTE: La presente declaración jurada deberá ser completada y firmada por el tenedor del plástico damnificado para tener validez. (Ejemplo: Si el consumo impugnado corresponde a la tarjeta titular, deberá firmarlo el titular; si el consumo impugnado corresponde a la tarjeta adicional, debe firmarlo solo el adicional). _______________________________________________ Firma y Aclaración