MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES DEPARTAMENTO CULTURAL DIVISÃO DE TEMAS EDUCACIONAIS PROGRAMA DE ESTUDIANTES–CONVENIO DE GRADUACIÓN BORRADOR del Formulario de Inscripción PEC-G 2016 NOMBRE DEL PUESTO (NO LLENAR) DATOS PERSONALES NOMBRE COMPLETO DEL CANDIDATO: NACIMIENTO (DÍA/MES/AÑO) / PAÍS DE ORIGEN SEXO / M DIRECCIÓN RESIDENCIAL EN EL PAÍS DE ORIGEN CELULAR: ESTADO/PROVINCIA MUNICIPIO F TELÉFONO: NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE NOMBRE COMPLETO DEL PADRE Nº DE DEPENDIENTES Nº DE Nº DE HERMANOS DEL CANDIDATO HERMANOS ESTUDIANDO EN EL EXTERIOR E-MAIL @ CURSO PRETENDIDO 1ª opción:______________________ 2ª opción:______________________ OBS.: CIUDAD UF (NO LLENAR) 1ª opción:_________________________ 2ª opción:_________________________ Aceita estudar em outra cidade? SIM PROMEDIO GLOBAL DE LA ENSEÑANZA MEDIA: NÃO __,__ Caso posea facilidad de vivienda en alguna ciudad brasileña, favor indicarla: _______________ PROMEDIO GLOBAL DE LA LENGUA OFICIAL OBSERVACIONES: (ESPAÑOL): __,__ ________________________________________ ________________________________________ C EL P E- B R A S : F U E N T E F I N A N C I A D O RA NOMBRE GRADO DE PARENTESCO (padre, tio, abuelo, padrino, amigo de la familia, etc.) DIRECCIÓN COMPLETA INGRESOS COMPROBADOS (US$): AUXILIO PROMETIDO (US$): E-MAIL TELÉFONO @ + ( ) - FIRMA DEL ALUMNO LOCAL Y FECHA
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