平成 年 （様式第２号－１） 月 日 筑紫地区定期予防接種実績報告書兼請求書（広域分） （ 月分） 市町長 殿 所 在 地 医療機関名 ※代表者名 電話番号 印 添付予診票のとおり、予防接種が完了いたしましたので、下記のとおり請求します。 記 ワクチン 単価 四種混合 ワクチン 単価 12,139 小児用 肺炎球菌 13,284 三種混合 6,696 ポリオ 10,260 二種混合 6,469 水痘 10,368 麻しん 7,643 不可問診 3,045 風しん 7,648 M R 11,163 日本脳炎 件数 請求額 7,410 乾燥細胞ワクチン BCG 定 期 8,748 接 種 高齢者ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ 高齢者ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ 自己負担免除者 任 子宮頸がん 予防 16,254 ヒブ 9,979 意 接 種 高齢者肺炎球菌 5,031 高齢者肺炎球菌 自己負担金免除者 8,031 不可問診 (高齢者肺炎球菌) 3,045 高齢者肺炎球菌 5,031 高齢者肺炎球菌 自己負担金免除者 8,031 不可問診 (高齢者肺炎球菌) 3,045 合 （振込先金融機関） 支店 口座番号 預金種目 当座預金 請求額 計 円 口座名義人 銀行 普通預金 件数 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 貯蓄預金 ※ 代表者名は、委任書（福岡県医師会へ提出）に記載した管理者名となります。
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