血液製剤発注票
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医療機関コード
０８－０＊＊＊＊
納品日
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年
月
日
市町村：（＊＊＊市）
□
＊＊＊＊＊病院
医療機関名
納品時間
１． 定期便
AM 便 ・ PM 便
２． その他 （
発注者
）
AM 便⇒10 時に血液センター発
供給場所
PM 便⇒14 時に血液センター発
TEL
－
－
－
FAX
至急などはその他欄にご記入ください
－
枠内は血液センターで記入
製剤の種類
１．全血製剤 Iｒ-WB-LR（照射人全血液-LR）
２．赤血球製剤
Iｒ-RCC-LR
(照射赤血球濃厚液-LR)
Iｒ-WRC-LR
(照射洗浄赤血球-LR)
受注日時
Iｒ-FTRC-LR（照射解凍赤血球-LR）
年
月
日
受注確認者
受注入力者
出庫確認者
梱包確認者
：
Iｒ-BET-LR（照射合成血-LR）
３．血漿製剤
FFP-LR
４．血小板製剤
Iｒ-PC-LR（照射濃厚血小板）
製剤名
規格
(新鮮凍結血漿-LR)
ABO
式
Rh 式
本数
単位数
Ａ
＋
2
4
記入例１
Iｒ-RCC-LR 4 0 0
＊特記事項
使用月日
受注 No
備 考