血液製剤発注票 □□ 医療機関コード ０８－０＊＊＊＊ 納品日 □□ 年 月 日 市町村：（＊＊＊市） □ ＊＊＊＊＊病院 医療機関名 納品時間 １． 定期便 AM 便 ・ PM 便 ２． その他 （ 発注者 ） AM 便⇒10 時に血液センター発 供給場所 PM 便⇒14 時に血液センター発 TEL － － － FAX 至急などはその他欄にご記入ください － 枠内は血液センターで記入 製剤の種類 １．全血製剤 Iｒ-WB-LR（照射人全血液-LR） ２．赤血球製剤 Iｒ-RCC-LR (照射赤血球濃厚液-LR) Iｒ-WRC-LR (照射洗浄赤血球-LR) 受注日時 Iｒ-FTRC-LR（照射解凍赤血球-LR） 年 月 日 受注確認者 受注入力者 出庫確認者 梱包確認者 ： Iｒ-BET-LR（照射合成血-LR） ３．血漿製剤 FFP-LR ４．血小板製剤 Iｒ-PC-LR（照射濃厚血小板） 製剤名 規格 (新鮮凍結血漿-LR) ABO 式 Rh 式 本数 単位数 Ａ ＋ 2 4 記入例１ Iｒ-RCC-LR 4 0 0 ＊特記事項 使用月日 受注 No 備 考
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