入札参加資格審査申請書変更届
登録業種
１．建設工事
２．コンサルタント ３．物品・役務
平成　年　月　日
泉北環境整備施設組合　様
商号又は名称
代
表
住
者
印
所
平成　年度の入札参加資格申請書について、下記のとおり変更しましたので、関係書類を添付し、
届出いたします。なお、添付書類を含む全ての記載事項は、事実と相違ありません。
変 更 事 項
フ
リ
ガ
変　更　前
変　更　後
ナ
１，２，４，５
商号又は名称
代
表
添付書類
者
１，２，４，５
役職・氏名
本 店 住 所
1
電話・ＦＡＸ
受任先住所
4
電話・ＦＡＸ
受
任
者
4
役職・氏名
資
本
金
1
業務の許可
3
種目・番号
そ
の
他
①実印　②社印　③使用印
印
①実印　②社印　③使用印
鑑
① 実　印　２，５
② 使用印　５
③ 社 印　５
（　添付書類　）
１．登記簿謄本（写） ２．印鑑証明書（写） ３．許可（登録）証明書（写） ４．委任状（受任者登録の場合） ５．使用印鑑届
※ 各種証明書については、３ヶ月以内のものを添付すること。
※ 営業の承諾又は廃業の場合の届については、本組合まで問い合わせください。
※ 複数業種を登録している場合、２業種目以降は変更届のみ提出してください。

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