平成 27・28 年度用
新規
使
用
印
鑑
変更
届
使用印
上記の使用印は、首都高速道路株式会社との間における下記の契約行為について、
使用したいので、お届けします。
記
１．競争参加資格確認申請書などの契約申込書類の提出に関する件
２．入札（見積り）
、交渉に関する件
３．契約の締結に関する件
４．支払金の請求及び受領に関する件
５．契約の変更に関する件
６．その他契約に関する一切の件
平成
首都高速道路株式会社
御中
業 者 コ ー ド
受 付 番 号
住所（所在地）
商号又は名称
代表者の氏名
年
実 印
受理印（契約課受付印）
上記の届出を受理しました。
首都高速道路株式会社
財務部 契約課
※ 受理印がない場合は、この届出用紙は無効です。
入札手続の際には、その都度、この用紙を複写して持参（提出）してください。
※ 有効期間は平成２９年３月３１日までです。
月
日