おかやま電子入札共同利用システム簡易認証用ID失効申請書

おかやま電子入札共同利用システム
簡易認証用ID失効申請書
岡山県電子入札共同利用推進協議会が運営するおかやま電子入札共同利用システムで使用する簡易認証用ID
を失効する必要が生じたので、「おかやま電子入札共同利用システム簡易認証利用要領」に基づき申請します。
失効申請日
商号又は名称
（申請者の属する
会社名等）
平成 26 年 5 月 13 日
失効理由が生じた日
失効理由
岡山市・(
）
使用印
－
9999
テスト市テスト町1丁目2番3号
テストタロウ
代表者氏名
役　職
086
-
支店長
テスト
太郎
(姓）
（免許証等添付書類に記載されている住所を記載）
住所
電話番号
○
（株）AA　岡山支店
商号又は名称
（フリガナ）
代表者（申請者）
氏名及び住所等
該当の自治体に○、または自治体名や団体名を記入
有資格者名簿に記載された商号又は名称を記載　(例）ＡＡ販売（株）　岡山支店使用印
（フリガナ）
エイエイオカヤマシテン
〒 999
会社の所在地
簡易認証
利用団体
テスト市テスト町4の5
123
-
4567
FAX番号
086
-
123
-
6789
平成 26 年 4 月 1 日
廃業のため
（代理人が申請する場合は記載してください。）
商号又は名称
（代理人の属する
会社名等）
商号又は名称
オカヤマゴロウ
（フリガナ）
代表者（申請者）
氏名及び住所等
代表者氏名
注 1
2
-
役職
営業部長
テスト市テスト町10-11
（上記申請者と同じ場合も記載してください）
086
個人印
印
岡山
五郎
(姓）
(名)
（免許証等添付書類に記載されている住所を記載）
住所
電話番号
印
申請者の所属する会社と同じ場合、商号又は名称を記載する必要はありません。
（フリガナ）
123
-
4567
（上記申請者と同じ場合も記載してください）
FAX番号
086
-
123
-
6789
添付する書類は、申請者又は代理人の免許証等本人確認ができる証明書、委任状等
Excelで記入する場合、色のついていない項目は入力できません。緑色の項目はプルダウンで○を
選択できます。初期表示と異なる場合プルダウンで入力してください。
委　任　状
テスト市テスト町10-11
代理人
住所
岡山　五郎
氏名
私は、上記の者をおかやま電子入札共同利用システム簡易認証用ID失効申請の代理
人と定め、次の権限を委任します。
１　おかやま電子入札共同利用システム簡易認証用ＩＤ失効申請に関すること。
平成
26 年 5 月 13 日
岡山県電子入札共同利用推進協議会　様
（株）AA　岡山支店
委任者
商号又は名称
使用印
㊞
テスト市テスト町1丁目2番3号
住　所
テスト　太郎
氏　名
注　委任者の印は、代表者印を使用してください。

Download Report