様式第１号 ※受付番号物品購入契約等入札参加資格審査申請書平成年月日入間東部地区消防組合管理者様住所電話番号商号又は名称代表者氏名㊞平成・年度入間東部地区消防組合で発注される下記の物品の購入等に係る指名競争入札に参加することができる資格についての審査を申請します。尚、この申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。１主たる営業区分２主たる取扱い品目等１添付 ①営営業業 ②代表者区 ③ 分 ④ 使用２ ⑤登記簿照合扱 ⑦ 納税内容書身元証明委任状印鑑届謄本申告書品 ⑧代理店目 ⑨業務証明証明書 ⑩登録免許等特約店又は ※ 書類 ⑥決算書取経歴書証明書営︵本社︶ ②申請者フ業リ所ガ在フリ内容受付番号書 ① 営業年数ナ地ガ TEL ナ︵委任︶ ③代理人 FAX 商号又は名称フリ所ガ在フリ年ナ地ガ TEL ナ FAX 商号又は名称 ④ 業務実績（過去 2 年間の公共団体 1 件当たりの実績）公共団体名品名契主要取引金融機関約金額１２口３座番号普・当４名義人５自己資本額区分資本最新決算時金利益（損失）処分千円準備金・積立金千円千円次期繰越利益（損失）計最新決算時 ⑥ 千円（千円千円千円千円 ⑤ 千円 ÷ 千円％）×１００＝純売上額 ÷ 経営資本千円＝経営資本回転率千円 ÷ ⑧ 千円流動資産 ÷ 流動負債 × 100 ＝流動比率千円 ⑦ 計＝回（最新決算売上額＋前期決算売上額）÷２＝平均販売額千円（ ⑨ 千円）÷２＝（ A ）＋管理職事務・営業千円技術・サービス製造部門計 (B) 従業員数（A）平均販売額 ÷ （B）従業員数 ⑩１人あたり販売額その他 ÷ 千円＝委任状平成年月日入間東部地区消防組合管理者様所在地商号又は名称代表者氏名私は、平成年月日から平成㊞年月日までの間、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。但し、上記の期限内に契約を締結したものにかかる保証金及び代金の請求の受領については、期間後もなお効力を有するものとする。記受任者所在地役職名氏名㊞委任事項１見積書・入札書の提出および入札保証金・契約保証金の納付並びに還付受領の件２契約締結及び物品納入の件３代金請求及び受領の件４上記に付帯する一切の件附表１使用印鑑届商号又は名称代表者印使用印私は、上記印鑑を入間東部地区消防組合との間における下記事項について使用いたします。平成年月日住所代表者名記１見積及び入札について２契約の締結について３代金請求及び受領について