様式第１号（第４条関係） 高梁市小規模工事（修繕）契約希望者登録申請書 平成 高 梁 市 長 年 月 日 様 高梁市が発注する小規模工事（修繕）について、契約希望者登録を申請します。 〒 住所又は所在地 高梁市 フ リ ガ 申請・使用印 ナ 商号又は名称 フ リ ガ ナ 代表者職・氏名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 ※「申請・使用印」の欄には、見積書や契約書等に使用することとなる印鑑を押印してください。 法人の場合は、代表者印を使用してください。支店や営業所などの場合は、支店長印や営業所長印 などを使用してください。 また、個人事業主の場合は、実印でなくても結構ですが、ゴム等の変形しやすい材質のものや、量 販され同様の印影があるものは避けてください。 登録希望業種 希 望 業 種 具体的な業務内容 経験年数 年 月 年 月 許可・免許の種類、名称等 ※登録できる業種は別表「申請書の希望業種欄へ記入する業種」に記載されている業種で、１事業者 あたり２業種までとします。 過去２年間の工事（修繕）受注状況 工事（修繕）業種 履行時期 発 注 者 内 容 ※登録を希望する業種の主な実績を記入してください。民間工事でも可。 請 負 金 額
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