別記第７号様式
不在者投票特別経費請求書（事務経費）
平 成２７ 年４ 月２６ 日執 行の留 萌市議会 議員 選挙 における不在者投票特別経
費を次のとおり請求します。
平成２７年
留萌市長
月
日
様
（〒
指定施設所在地
－
指定施設
及
び 指定施設名称
請 求 者
電話
）
－
－
（不在者投票管理者）
請
求
印
○
者
（〒
受 任 者
住
）
所
電話
氏
※ 委任状の添付
捨印
－
名
・ 無
有
連絡先及び担当者氏名
－
－
印
○
（該当するものに○を記入）
電話
－
－
記
１
請求金額
２
内
訳
選 挙 名
円
選挙人数
留萌市議会議員選挙
３
人
口
価
７２７円
金
額
摘
要
円
振 込 先
銀行
金融機関名
ふ
単
り
が
座
信用金庫
支店
な
名
口 座 種 別
１
普
通
２
当
座
口 座 番 号
備考 不在者投票管理者が経費の受領に関する権限を委任する場合は、委任状が必要となる。