不在者投票特別経費請求書 平成 28 年４月 24 日執行の衆議院北海道第５区選出議員補欠選挙における不在者投票特別 経費（事務経費）を次のとおり請求します。 平成 28 年 月 北 海 道 知 事 日 様 指定施設及び請求者 指定施設所在地(〒 － ) 電話 捨 － － 指定施設名称 印 (不在者投票管理者) 請 求 受任者 （肩書き） 印 ○ 者 住 所 （〒 － ） 電話 － － ※(施設名称または法人名) 捨 印 （肩書き） 氏 ※ 印 ○ 名 委任状の添付 有・無 （該当するものに○を記入） 連絡先及び担当者氏名 電話（ ） － 担当者氏名 記 １ 請求金額 ２ 内 円 訳 選 挙 名 衆 議 院 北 海 道 第 ５ 区 選 ３ 出 議 員 補 欠 選 選挙人数 単価 人 円 挙 753 金 額 摘 円 内 要 訳 別紙のとおり 振 込 先 金融機関名 ふ 口 り が 座 銀行 本店 な 名 口座番号 １ 普 通 備考 不在者投票管理者が経費の受領に関する権限を委任する場合は、委任状が必要となる。
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