別記第１０号様式 不在者投票特別経費請求書（外部立会人経費） 平 成２７ 年４ 月２６ 日執 行の留 萌市議会 議員 選挙 における不在者投票特別経 費を次のとおり請求します。 平成２７年 留萌市長 月 日 様 （〒 指定施設所在地 － 指定施設 及 び 指定施設名称 請 求 者 電話 ） － － （不在者投票管理者） 請 求 印 ○ 者 （〒 受 任 者 住 ） 所 電話 氏 ※ 委任状の添付 捨印 － 名 ・ 無 有 連絡先及び担当者氏名 － － 印 ○ （該当するものに○を記入） 電話 － － 記 １ 請求金額 ２ 実 績 選 挙 名 留萌市議会 議 員 選 挙 ３ 円 選挙人数 立会日時 人 平成 年 月 日 時 分～ 時 分 口 立会人氏名 摘要 振 込 先 銀行 金融機関名 ふ 立会場所 り が 座 信用金庫 支店 な 名 口 座 種 別 １ 普 通 ２ 当 座 口 座 番 号 備考 不在者投票管理者が経費の受領に関する権限を委任する場合は、委任状が必要となる。
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