不 在 者 投 票 特 別 経 費 請 求 書（外部立会人経費） 平成 28 年４月 24 日執行の衆議院北海道第５区選出議員補欠選挙における不在者投票特別 経費（外部立会人経費）を次のとおり請求します。 平成 28 年 月 北 海 道 知 事 日 様 指定施設及び請求者 指定施設所在地(〒 － ) 電話 捨 － 指定施設名称 印 (不在者投票管理者) 請 求 受任者 （肩書き） 印 ○ 者 住 所 （〒 － ） 電話 捨 － 印 － － ※(施設名称または法人名) （肩書き） 氏 ※ 印 ○ 名 委任状の添付 有・無 （該当するものに○を記入） 連絡先及び担当者氏名 電話（ ） － 担当者氏名 記 １ 請求金額 ２ 内 円 訳 投票者数 選挙別の投票者数 算出表のとおり ３ 立会日時 平成 年 月 日 時 分～ 時 分 立会場所 立会人氏名 ふ 口 り が 座 銀行 な 名 口座番号 １ 普 通 要 内訳 別紙の とおり 振 込 先 金融機関名 摘 本店
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