【新規】名電通ひかりアクセスサービス「powered by TG光」申込書

【新規】名電通ひかりアクセスサービス「powered by TG光」申込書
新規専用【単票】
以下の情報は、株式会社名電通が提供する光アクセスサービス「名電通ひかり powered by TG光」申込みのために利⽤します。
TGセンター使⽤欄（何も記入しないで下さい）
「名電通ひかりpowered by TG光」は、株式会社名電通が株式会社ティーガイアより光アクセスサービス「TG光」の卸しを受け、
株式会社名電通が電気通信事業者として提供するサービスです。
＊設置場所住所がNTT東⽇本／NTT⻄⽇本ご登録設置場所住所と相違する場合は、NTT東⽇本／NTT⻄⽇本登録情報を正といたします。
＊本サービスをご提供させていただくにあたり、旧字体/異体/外字/ローマ数字/特殊記号等システム登録できない⽂字は常⽤漢字またはカナへ変換の上登録いたします。
※「お客様情報のお取扱いについて」と「重要説明事項」の内容に同意し、株式会社名電通が定める当該サービスの契約約款に基づき申し込みます。
(20161101版)
□光回線のみ　□光回線＋電話サービス　※電話サービスを新規でお申込みされる場合には別途帳票が必要になります。
ご契約内容
ご契約⽇
20
年
月
⽇
フリガナ
印
会社名
ご契約者
ご担当者名
フリガナ
代表者名
－
〒
(a)ご契約者住所
都道
市郡
府県
区
〒
(b)設置場所住所
□(a)と同じ
連絡先電話番号
TG使⽤欄（C）
NTT東⽇本・⻄⽇本から送付物があった場合のお届け先住所を記載してください。
〒
(c)発送物送付先住所
□(a)と同じ　□(b)と同じ
東⽇本
エリア
光アクセスサービス
申込品目
⻄⽇本
エリア
□ファミリー・ギガタイプ(1GB WiFi付)(E)　□ファミリー・ギガタイプ(E)　□ファミリー・ハイスピードタイプ(E)　□ファミリータイプ(E)
□マンション・ギガタイプ(1GB WiFi付)(E)　□マンション・ギガタイプ(E)　□マンション・ハイスピードタイプ(E)　□マンションタイプ(E)
□ファミリー・ギガタイプ(W)　□ファミリー・ハイスピードタイプ(W)　□ファミリータイプ(W)
□マンション・ギガタイプ(W)　□マンション・ハイスピードタイプ(W)　□マンションタイプ(W)
□なし　□あり　（ありの場合いずれかにチェック→　□光電話　□光電話A　□光電話オフィス　□光電話オフィスA）
電話サービス
申込品目
国際電話発信規制
建物種別
□発信規制する　□発信規制しない
□⼾建　□集合住宅(分譲)　□集合住宅(賃貸)　□ビル(自社)　□ビル(テナント)　□倉庫・工場
□その他（　）
【重要】　自己所有建物以外の場合必須
承諾がない場合申込みはお受けできません
光回線引込みに関するオーナー、管理会社等からの承諾の有無
物件情報
電話番号
□
新規物件新規物件の場合は下記もご記入ください
□ 既築物件
建物竣工年月⽇
建物総階数
□あり
⽴会者情報
工事希望⽇
ョ
ン
備考
建物総⼾数
⼾
第1希望(　月　⽇　AM・PM・終⽇)　第2希望(　月　⽇　AM・PM・終⽇)　第3希望(　月　⽇　AM・PM・終⽇)
⽴会者⽒名
(フリガナ必須)
バックアップソフト
階
【NTT東⽇本エリア】新築物件等NTT東側に建物情報がない場合はGoogleマップ等で設置場所がはっきりわかるよう印をつけたものを添付してください。
【NTT⻄⽇本エリア】新築物件等NTT⻄側に建物情報がない場合は設置場所の「緯度・経度」情報が必要になります。※調べ⽅は別途展開いたします
ありの場合、「7暦⽇以降」でご記入ください。NTT都合により現場調査が不要と判断される場合もございますので予めご了承願います。
□なし
現場調査希望の有無
PCソフト使い放題
※ｾｷｭﾘﾃｨｿﾌﾄ含む
□承諾あり　□承諾なし
担当者名
管理会社名
建物情報
オ
プ
シ
フリガナ
(ｼﾘｱﾙ
□
(ｼﾘｱﾙ
□
(ｼﾘｱﾙ
□
(ｼﾘｱﾙ
□
事前連絡先
第1希望(　月　⽇　AM・PM・終⽇)　第2希望(　月　⽇　AM・PM・終⽇)　第3希望(　月　⽇　AM・PM・終⽇)
個)
超ホーダイBusiness
個)
超ホーダイBusiness Lite
[1,000円／月額]
[500円／月額]
個)
AOSBOX Cool
[500円／月額]
個)
AOSBOX 50GB版
[500円／月額]
セキュリティソフト
（単品）
オフィスＰＣ
サポートパック
・主契約ID(CAF/COP/L等)の回線を解約する場合は、オプションサービスも解約となります。
(ｼﾘｱﾙ
□
個)
スーパーセキュリティ Windows版 1台⽤
[300円／月額]
プラン　３　（PC/SP/TB ３台まで）
□
プラン１０　（PC/SP/TB １０台まで）
□
プラン１５　（PC/SP/TB １５台まで）
□
プラン１９　（PC/SP/TB １９台まで）
□
[1,000円／月額]
[3,000円／月額]
[4,500円／月額]
[5,500円／月額]
レ
同意確認
（レ点チェック）
弊
社
記
入
欄
グループ
名称①
＜備考欄＞
□
当社は、本サービスの契約約款に定める反社会勢⼒でないことを表明し、且つ将来に亘っ
ても該当しないことを確約し本書の内容により申込みます。
□
契約書面が電子メール(PDF、Excelファイル等)で交付されることに同意します。
※メール受信⽇が契約書面の受領⽇となります。
グループ
－
名称②
TGへの連絡事項は別紙「情報連絡票」をご使⽤ください。
－
－
JIMコード
自署
(必須)
MTコード
お客さま署名欄
通
すでにご利⽤中のお客様が追加回線申込みされ合算請求を希望させる場合は、合算元となるお客様
番号の下４桁を記入ください。お客様番号は開通案内に記載されております　↓
会社名
営業担当
部署名︓　(連絡先TEL:
再卸先
コード
) 事務担当
(連絡先TEL:
)

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