社会福祉法人 三井記念病院
奨学金返還確認書
平成
年
月
社会福祉法人 三井記念病院 殿
私は、三井記念病院奨学金規程に基づき奨学金を返済いたします。
なお、卒業後に住所その他変更が発生した場合は、遅滞無く連絡いたします。
【申し込み者本人】
学籍番号：
住
所：〒
氏
名：
印
電話番号：
（自宅）
(携帯)
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
（PC）
(携帯)
【連帯保証人】
住
所：〒
氏
名：
（本人との続柄）
電話番号：
【返還取扱い窓口】
住
所
： 〒101-0003 東京都千代田区一ッ橋 2-6-1
共立女子学園２号館１階
電話番号
：03-3512-9983
FAX 番号：03-3221-2500
メールアドレス：[email protected]
担
当
：㈱ウィズ･ケイ 担当 濱武
※ 記載された個人情報は奨学金返済に関する事務手続きにのみ使用いたします。ご本人の許可なしに
第三者に提供するなど、他の目的に利用することはありません。
日

連 帯 保 証 人 承 諾 書 奨学生 氏 名 住 所 電話番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 借用

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