委任状
受任者
事務所所在地
神奈川県藤沢市本鵠沼 2 丁目 7 番 20 ＵＳビル 202
氏名
行政書士 佐々木 亮一
登録番号
第 15092242 号
私(当社)は行政書士法第一条の三の規定に基づき、上記の行政書士を代理人と定め
下記事項の権限を委任します。
記
1. 自動車保管場所証明申請書、自動車保管場所届出書、保管場所標章交付申請書、
保管場所標章再交付申請に係る申請書又は届出書の作成及び加除訂正の権限
2. 上記 1 に関する保管場所の所在図・配置図、保管場所使用権原疎明書(自認書)の作成
及び加除訂正の権限
3. 自動車保管場所に関する申請・届出に必要な使用承諾書等の交付申請及び証明
書、保管場所標章、通知書その他一切を受領する権限
4. 上記に関する、訂正、取り下げ、原本還付請求等に関する一切の権限
5. 復代理人の選任に関する一切の権限
委任者
住所又は所在地
氏名又は名称
印

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③ 自認書

使用の本拠の位置

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