委　任　状　（車庫証明用）
<受任者>
事務所
もとおり行政書士事務所
英登行政書士事務所
氏名
行政書士　八十川　英剛
住所
愛知県名古屋市中区金山一丁目２番２４号　ロンシャン金山８０１
一宮市若竹４丁目4-9-402
電話番号 ０５２－６８４－７２３７
０５８６-８１-４３７０
私は、上記の行政書士を代理人と定め、自動車保管場所証明申請書・軽自動車保管場所
届出書及び保管場所標章交付申請手続き等の書類作成、申請代理、補正、手数料納付、
証明書受領、復代理人申請に関する一切の権限を委任します。
車台番号
車台番号
車台番号
年　月　日
住所
<委任者>
フリガナ
氏名　電話番号　（　㊞
）　－

記入例

記入例

提出用1枚

運転経歴証明書交付申請書

委 任 状

自動車保管場所証明届出書

委任状

③ 自認書