様式第５号 ＊この書類は１マスに１字記入すること。 平成２７･２８年度 新座市入札参加資格審査申請入力票 （↓ いずかに○を付けること。） （↓ 業種追加、業務変更の業者は、平成２７・２８年度の業者番号を記入すること。） 新規登録 業種追加 業務変更 【商号等】 フリガナ 業者番号 Ｃ- け や き 流 通 サ ー ビ ス 株 式 会 社 代 表 取 締 役 平 林 寺 大 門 郵 便 番 号 〒 3 5 2 － 8 6 2 3 ビル名 電 話 番 号 Ｅ－mail ２.近隣 ３.県内甲 4.県内乙 5.その他 ヘ イ リ ン ジ ダ イ モ ン 代表者氏名 字 等 1.市内 ケ ヤ キ リ ユ ウ ツ ウ サ ー ビ ス 代表者役職名 フリガナ 所在地区分 （↓ 記入しないこと。） （↓ 申請事業所が本店の代表取締役以外の場合（代理人で登録する場合）も必ず記入すること。） 商号又は名称 （謄本どおり） [物品等・追加申請］ 都道府県名 埼 玉 県 市（区）町村名 新 座 市 野 火 止 1 ― 1 ― 1 市 役 所 ビ ル 0 4 8 － 4 7 7 ｋ ａ ｎ ｚ ａ ｉ ＠ ｃ ｉ － 1 1 1 1 ＦＡＸ番号 0 4 8 ｔ ｙ ． ｎ ｉ ｉ g ． ｚ ａ ． ｌ － 4 7 7 － 1 5 9 0 ｊ ｐ 【申請事業所】 （↓ 申請事業所が本店の代表取締役の場合、支店・営業所を有しない場合は、事業所名を「本店」とし、以下の記載は行わないこと。） 事業所名 こ も れ び 支 店 事業所代表者役職名 フリガナ 支 店 長 ノ ビ ト メ ヨ ウ ス イ 事業所代表者氏名 野 火 止 用 水 郵 便 番 号 字 等 〒 3 5 2 － 0 0 0 4 都道府県名 埼 玉 県 市（区）町村名 新 座 市 大 和 田 1 ― 3 ― 4 ビル名 電 話 番 号 Ｅ－mail 0 4 8 － 4 7 7 ｋ ａ ｎ ｚ ａ ｉ ＠ ｃ ｉ － 2 2 8 1 ＦＡＸ番号 ｔ ｙ ． ｎ ｉ ｉ 0 4 8 ｚ ａ ． ｓ a i t － 4 8 1 a m ａ ． － 3 4 1 8 ｊ ｐ ※ 「商号又は名称」のフリガナは、法人の種類を表す名称（例：カブシキガイシヤ等）は除き、「ッ」等の促音は大文字「ツ」で記入し、「・」は除いてください。 （例： ヒット・エンド・ラン株式会社 ⇒ ヒツトエンドラン） ※ 「商号又は名称」は、法人の種類を表す名称も省略しないで記入してください。（例：（株）⇒株式会社）
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