（別記様式３） 1 受付印 2 3 Ｄ 2 6 平成２７・２８年度熊本県工事入札参加者資格審査格付に係る技術事項等評価項目申請書平成２７・２８年度熊本県入札参加者資格審査申請に伴う技術事項等評価項目について、本書のとおり申請します。なお、申請の内容は事実と相違ないことを誓約します。平成　年　月　日熊本県知事　蒲島　郁夫　様申請者 4 許可番号Ａ　大臣第Ｂ　知事 5 9 号所在地商号又は名称実印代表者氏名 ※「技術事項等評価項目申請にあたっての留意事項」を参照のうえ、太枠の中のみ記入してください。 ※該当項目欄に「１」を記入すること。該当項目 ※ 県記入欄申請項目 11 ア　ＶＥ（民間技術）提案の採択状況（　）件数イ　障がい者の雇用状況常用雇用労働者数（　）人　うち障がい者数(　)人ウ　新規学卒者の雇用状況新規学卒者雇用者数（　）人エ　男女共同参画の状況（育児休業、介護休業制度の有無）常用雇用労働者数（　）人オ　社会貢献活動の状況該当項目にﾁｪｯｸ　□ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動　□保護観察者協力雇用主 □消防団員（（　）人　□消防団協力事業所）カ　エコアクション２１の取得状況・認証取得日　平成　年　月　日・認証有効期限　平成　年　月　日キ　新分野進出の状況進出分野・事業名（　）ク　防災協定の締結状況締結先（いずれかにチェックをつける） □熊本県　□市町村（市町村名　）ケ　継続学習制度（CPD(S)）の取得状況単位取得状況合計　土木一式・ほ装（　）単位建築一式　（　）単位 12 13 14 15 16 17 18 19 20 特許（　）件数 21 コ　新技術開発等への取組状況ＮＥＴＩＳ（　）件数 22 県土木部｢新技術･新工法活用システム｣（　）件数 23 サ大臣、知事表彰状況（　）件数シ舗装用機械の保有状況と施工体制保有機械　□ｱｽﾌｧﾙﾄﾌｨﾆｯｼｬｰ　□ﾏｶﾀﾞﾑﾛｰﾗｰ (ﾁｪｯｸを付ける）　□ﾀｲﾔﾛｰﾗｰ　□ﾓｰﾀｰｸﾞﾚｰﾀﾞｰ 24 25 26 １級（　）人２級（　）人ス舗装施工管理技術者 27 セ　技術者の変更状況該当項目にﾁｪｯｸ　□技術者の削除　□技術者の追加 □技術者の資格の変更ソ　企業合併の状況合併等年月日（平成　年　月　日）タ　高度な技術等を要する土木一式工事の実績工事の種別数（　）　※１～６を記入チ　若年者の中途採用の状況若年者の雇用者数（　）人ツ　不当要求防止責任者講習の受講状況受講年月日（平成　年　月　日） 32 テ　事業活動温暖化対策計画及びエコ通勤配慮計画の提出状況該当項目にﾁｪｯｸ □事業活動温暖化対策計画　□エコ通勤配慮計画－ト　政令市移行に伴い県から権限移譲された熊本市発注工事の評価状況該当項目にﾁｪｯｸ □国道・県道に係る工事（　）件 □水前寺江津湖公園に係る工事（　）件 28 29 30 31