様式第１号（第５条関係）記入しないで下さい.。競争入札参加資格審査申請書平成２６年度において鶴ヶ島市で行われる競争入札に参加する資格の審査を申請します。行政庁記入欄なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 1 ２３平成年月日鶴ヶ島市長藤縄善朗様登録情報法人又は個人の区分業者区分商号又は名称 (カナ) 商号等商号又は名称代表者役職名（謄本どおり）フリガナ代表者氏名１法人１一般業者ツルガ２個人３組合２経常JV業者シマケン事業所名字等ツルガシマタロファクシミリ番号 3 5 0 − 2 2 9 2 都道府県名埼玉県大字三ツ木 1 - 6 鶴ケ島支店鶴ケ島 1 都道府県名 - 1 申請事業所のユーザＩＤ 0 4 9−2 7 1 − 1 1 9 0 鶴ケ島市市町村名この欄は、本店の情報を記入して下さい。ただし、登記上の本店の所在地と、主たる営業所の所在地が違う場合は、主たる営業所の所在地を記入して下さい。申請事業所の代表者印本店の場合は本店と記入し、支店等であればその名称を記入して下さい。 1 鶴ケ島ビル 1 申請事業所の代表者役職名鶴ケ島支店長電子メールアドレスウ鶴ケ島太郎ビル名電話番号契約を締結する際の印鑑と同じ物を押してください。通常は、本店の申請は代表取締役印、支店申請は支店長印となります。 ※委任状｢様式第６号｣の受任者印と一致します。代表取締役郵便番号 3 5 0 − 2 2 1 7 申請事業所情報ツ鶴ケ島建設株式会社電話番号 0 4 9 − 2 7 1 − 1 1 1 1 本店又郵便番号は主た字等る営業所の所在地ビル名セ 0 4 9 − 2 7 1 −×××× - 埼玉県 1 F ㊞この欄は、事業所へ業種を委任する場合は、その事業所の情報を記入し、本店で行う場合は、本店の情報を記入して下さい。フリガナ代表者氏名ファクシミリ番号〇〇〇〇×××＠△△△ . n e . j p 鶴ケ島市市町村名ツルガシマジロウ鶴ケ島次郎 0 4 9 − 2 7 1 −×××× 所在地区分 1 リストから所在地区分コードを選択してください。「所在地区分コード」は、様式の印刷範囲外に表示してあります。（ＨＰ「入札参加資格審査受付のページ下」にも掲載しています。）個人の場合のみ後見登記の有無所属事業所・部課所係名担当者氏名電話番号１あり２なし鶴ケ島支店総務担当三ツ木花子 0 4 9 − 2 7 1 −×××× ファクシミリ番号 0 4 9 − 2 7 1 −×××× 申請事務担当者電子メールアドレス〇〇〇〇×××＠△△△ 行政書士氏名電話番号雇用人数 . ne . j p 行政書士押印欄〇〇三郎行政書士が代理して申請する場合には、氏名及び連絡先を記入して、印を押印して下さい。 9 8 7−6 5 4−3 2 1 0 1 0人法定雇用義務の有無１あり２なし身体障害者雇用状況法定雇用率達成状況取得の有無 ISO9000シリーズ１達成１あり（新規・更新）２なし登録番号認証機関名登録・更新年月日取得の有無 ISO14000シリーズ２未達成認証機関名登録・更新年月日年月日１あり（新規・更新）２なし MS A - QS - 1 2 3 △ △ 財団法人 × × 認証機関 2 0 1 2 年 1 0 月 1 0 日 3 0 0 0 0 千円資本金自己資本額実績・職員情報営業年数登録番号 3 5年従業員数 7 0人 1 5 0 0 0 千円左詰で記入して下さい。ただし、１０桁を超える場合は、１０桁まで記入して下さい。