届書コード
※処理区分
健康保険　被保険者賞与支払届
２６５
常務理事
事業所整理符号 事業所番号
※ 届出コード
○○
○○
年
事業所整理記号
①
担当者
④賞 与 支 払 年 月 日
平成
①
事務長
○○
月
日
(ア) 賞
与 支 払 (ア)
平成
予 定 年 月
０００
年
月
(オ) 種 別
賞　与　額
⑥ ※
(ウ) 通 貨 に よ る も の (エ) 現 物 に よ る も の 作成原因
(イ)　被　保　険　者　の　氏　名
② 被保険者整理番号 ③ 生 年 月 日 ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤ 賞 与 額 ( 合 計 )
(イ)
００００
(Ａ)
○○年４月１日
２，２３０
(オ)
健保　太郎
(ウ)
(エ)
２，２３０，３７５
千円
⑥
０
円
円
(イ)
(Ｂ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｃ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｄ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｅ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｆ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｇ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｈ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｉ)
(オ)
(ウ)
千円
(エ)
⑥
円
円
(イ)
(Ｊ)
(オ)
(ウ)
千円
社
会
保
険
労
務
士
記
載
(エ)
⑥
円
欄
平成
円
○○ 年
○○ 月
印
１１１ － １１１１
事業所所在地
〒
事 業 所 名 称
○○○○株式会社
事 業 主 氏 名
○○　○○
電
話
○○県○○市○○町１００
１１１
（
１１１
） 局
１１１１
受付日付印
◎※印欄は記入しないでください。
印
印
番
○○ 日提出

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