様式第７号（第８条関係） 黒部市ふれあいプラザイベントスペース使用料減免申請書 年 黒部市長 堀内 申 住 請 団体名 者 康男 月 日 様 所 代表者名 取扱責任者氏名 印 電話番号 黒部市ふれあいプラザ条例第 13 条の規定により、次のとおり使用料の減免を受け たいので申請します。 行事名称 年 年 利用日時 利用区分 □ 月 月 日（ 日（ ） ） 時から 時から 専用利用（条例第８条第１項の規定によるもの） 【 50 ㎡未満 ・ 50 ㎡以上 100 ㎡未満 ・ 100 ㎡以上 利用面積 ㎡ 利用時間 時間 販売行為の有無 利用内容 減免理由 ※減免摘要項目 ※基本使用料 時まで 時まで □規則第８条第１項第１号 □規則第８条第１項第２号 □規則第８条第１項第３号 □規則第８条第１項第４号 □規則第８条第１項第５号 □ □ □ 1,080 円× 2,160 円× 3,240 円× 時間× 時間× 時間× ※減免額 全額 全額 全額 ５割に相当する額 市長が定める額 円 倍＝ 円 倍＝ 円 倍＝ 円 円 備考 １ 減免の理由を証する書類を添付してください。 ２ ※印欄は記入しないでください。 】 □有・□無
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