届書コード 正 ※処理区分 265 ※ 届書コード 健 届 書 康 保 険 平成 年 ㈰ 社労士コード ㈪ 被保険者整理番号 ㈫ 生 年 月 日 ※ CD 基金加入員番号 ㈬ 賞 与 日 払 年 月 日 イ ○ ㈭ 賞 与 額 （ 合 計 ） ウ ○ イ ○ 厚生年金 基金事業 基金番号 所 番 号 健康保険被保 険者証の記号 オ 種 別 被 保 険 者 の 氏 名 ○ 賞 与 額 ※ ㈮ 作成原因 エ 現物によるものの額 通貨によるものの額 ○ オ ○ 平成 Ａ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 エ ○ ウ ○ 円 ㈮ 円 イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ 送 信 オ ○ 平成 Ｂ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 ウ ○ エ ○ ㈮ 円 円 送 信 オ ○ イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ 平成 Ｃ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 エ ○ ウ ○ ㈮ 円 円 イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ 送 信 オ ○ 平成 Ｄ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 ウ ○ エ ○ ㈮ 円 円 イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ 送 信 オ ○ 平成 Ｅ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 東 京 自 動 車 サ ー ビ ス 健 康 保 険 組 合 支 ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ 月 ア ア ○ 賞 与 支 払 ○ 予 定 年 月 平成 年 月 ※ 事業所整理記号 健康保険被保 険者証の番号 係 ㈬ 賞 与 支 払 年 月 日 事業所番号 CD 事業所整理符号 2265 ㈰ 常務理事 事務長 課 長 係 長 被保険者賞与支払届 月 日 千円 エ ○ ㈮ 円 円 送 信 オ ○ イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ ウ ○ 平成 Ｆ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 エ ○ ㈮ 円 円 イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ ウ ○ 送 信 オ ○ 平成 Ｇ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 エ ○ ㈮ 円 円 イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ ウ ○ 送 信 オ ○ 平成 Ｈ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 エ ○ ㈮ 円 円 イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ ウ ○ 送 信 オ ○ 平成 Ｉ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 月 日 千円 エ ○ ㈮ 円 円 送 信 オ ○ イ ○ ㈫ 元号 年 月 日 ㈪ ウ ○ 平成 Ｊ ○ 年 健 保 証 番 号 (健 保 分 )基 金 加 入 員 番 号 社 会 月 日 千円 円 保 険 労 務 士 記 載 欄 ㈮ 円 送 信 平成 年 月 日提出 印 事 業 所 〒 エ ○ ウ ○ 受 付 日 付 印 − 所 在 地 事業所名称 事業主氏名 電 話 印 ◎ ※印欄は記入しないでください。 ◎ 記入方法は裏面に記載していますので、よく読んでください。
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