この証明書は、終了後、子ども会責任者・代表者が 記入・捺印の上、
すみやかに指導者に渡してください。
天白ボランティアサークル　てんとうむし
子　ど　も　会　巡　回　指　導
派遣
（証明）
子ども会 → 指導者
派　遣　証　明　書
天白児童館長　様
指導を受けた日時
平成　年　月　日（　）　時　分　～　時　分
子 ど も 会 名 学区　子ども会
住所　天白区
子ども会責任者 ま た は 代 表 者 氏名
指
導
参
場
加
印　電話
所
者
幼
児
小
１
小
２
小
３
小
４
小
５
小
６
中
学
計
人
行
指
事
導
名
内
容
（記入不要）
※記入に使用した用具　※指導者名
※　印欄は記入しないでください。
大
人
総合計
人