平成　年度
復興支援バス無料乗車証　申込書
フ
リ
ガ
ナ
男
名
前
生 年 月 日
年
月
日生（　才）
被 災 さ れ た
住
所
連
絡
の
取
れ
る
電 話 番 号
（　）　現
在
の
お 住 ま い
仮設住宅
借上住宅
※
（発券日）※
（券番号）※
・
・
※印欄は記入しないでください。
新 常 磐 交 通 株 式 会 社
その他
（　）
女