平成 27 年寄附分 市町村民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書 道府県民税 記入例 変更があった内容を記 平成 27年 ○月 ○日 鳥羽市長 〒○○○‐○○○○ 住所 鳥羽市鳥羽一丁目○番○号 整理番号 フリガナ トバ タロウ 氏名 鳥羽 太郎 男 ・ 女 性別 電話番号 (○○○○) ○○‐○○○○ 生年月日 鳥 印 羽 明・大 昭・平 ○○年 ○月 ○日 申告特例申請書提出時の内容を記入。 申告特例申請書に記載した内容 〒○○○‐○○○○ 住所 鳥羽市鳥羽三丁目○番○号 フリガナ トバ タロウ 氏名 鳥羽 太郎 男 ・ 女 性別 電話番号 （注） (○○○○) ○○‐○○○○ 生年月日 鳥 印 羽 明・大 昭・平 ○○年 ○月 ○日 これまでに申告特例申請変更事項変更届出書を提出している場合は、当該届出書に記載した 内容を記載してください。 あなたが寄附金税額控除に係る申告特例申請書を提出後、当該申請書に係る寄附金を支出した 年のよく年1月1日までの間に当該申請書の内容（電話番号を除く。）に変更があった場合は、 上記の欄に必要な事項を記載して当該申告書に係る寄附金を支出した年の1月10日までに、 当該申告書を提出した地方自治体に提出してください。 （切り取らないでください。） 後日、申告特例申請書事項変更届出受付書を送付しますので、 市町村民税 平成 年分寄附分 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書受付書 こちらに住所、氏名をご記入ください。 道府県民税 受付日付印 住所 氏名 鳥羽市鳥羽一丁目○番○号 鳥羽 太郎 殿 三重県鳥羽市 第 五 十 五 号 の 六 様 式 （ 附 則 第 二 条 の 四 関 係 ）
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