フォーラムエンジニアリング健康保険組合 2015年度　東急ハーヴェストクラブ利用申込書兼補助金支給明細書申込先FAX番号（㈱ハイムエージェンシー） 03-3252-2295 申込日年月日所属拠点・部署名フリガナ氏名　※自署利用責任者健保届出住所（被保険者）電話番号＊東急ハーヴェストクラブ利用規定及び個人情報の取扱について同意をした署名を兼ねておりますので、必ず利用責任者の自署でお願い致します。印－〒都・道・府・県自宅：－勤務先（電話連絡可の場合のみ）：【会社名－－－携帯：宿泊希望日－－】部署名＊予約可否の回答を致しますので、日中ご連絡のとれる電話番号を明記してください。 E-mail（希望者） PC・携帯：利用施設No. ＊アパート・マンション名、号室も必ず記入してください。＠利用施設名第１希望日第２希望日年月日（　）年月日（　）≪ ～泊日≫ 年月日（　）年月日（　）≪ ～泊日≫ 食事の予約利用者内訳（利用責任者を含む） ✻朝食：予約不要（有料）※営業時間内に直接レストランへ　✻夕食：予約制（有料）※利用者が直接各施設へ事前予約をしてください。氏名健康保険証記号番号利用責任者－続柄性別本人男・女男・女－男・女－男・女－男・女－男・女－利用者数大人（13歳以上）小人（4歳～12歳）名幼児（3歳以下）名健康保険被保険者区分　及び同行者連絡先電話番号年齢健保使用欄被保険者歳被保険者区分：歳被保険者区分：歳被保険者・被扶養者・員外者 -　- 電話番号：被保険者区分：歳被保険者・被扶養者・員外者 -　- 電話番号：被保険者区分：歳被保険者・被扶養者・員外者 -　- 電話番号：被保険者区分：歳被保険者・被扶養者・員外者 -　- 電話番号：被保険者・被扶養者・員外者 -　- 電話番号：合計名名＊東急ハーヴェストクラブ利用規定＊（一部抜粋）　詳細は「保養所のご案内」に記載しておりますので、必ず確認してください。利用資格：フォーラムエンジニアリング健康保険組合（以下「当健保組合」という）の被保険者及び被扶養者（利用日に健康保険資格を喪失している場合は利用不可）当健保組合の被保険者及び被扶養者ではない方（以下「員外者」という）は上記①の者が同伴かつ当健保組合の承認を得た場合のみ利用可。 ≪利用上の注意≫ ア. 健康保険組合は厚生労働省の指導・監督下で運営を行っており宿泊補助金（健保負担金）は公金にあたります。健康保険組合の支出する宿泊補助金（公金）の厳格な管理が当局より求められており（誰に、いつ、いくら支出したかを明確に記録・長期保存しておく必要がある）名義・続柄・年齢など虚偽の内容（名義貸・借名等）での申込・利用等利用規定に違反しますと公金の不正受給となりますのでご注意ください。（犯罪に問われる恐れがあります）不正利用が明らかになった場合、宿泊補助金を全額返還していただくとともに、次回以降の利用を制限することがあります。イ. 利用者内訳欄の氏名、続柄、年齢（利用日時点）等は必ず正確に記入してください。申込書に記入した名義以外の第三者の利用はできません。利用者に変更が生じた場合は、必ず契約業者へ事前連絡をし、変更の手続きを行ってください。（変更するには当健保組合の承認が必要）事前連絡・手続き及び当健保組合の承認がないまま、申込書に記入した名義以外の第三者が利用した場合補助金の支給はなく全額利用者負担。申込方法： ①利用責任者は申込書の必要事項を記入し、㈱ハイムエージェンシー（以下「契約業者」という）宛へFAXか郵送にて申込みをしてください。 ②契約業者は、当健保組合の承認を受けた後、予約手続きを行い、予約の可否を利用責任者へ回答いたします。 ≪申込時の注意≫ ア. イ. ウ. エ. オ. 同行する員外者への連絡先電話番号又は住所の記載がない場合及び連絡不可の場合、当健保組合の承認は受けられず補助金支給対象外。利用責任者住所欄は、当健保組合への届出住所を記入してください。※原則、宿泊利用券・無料宿泊券の送付先は当健保組合への届出住所。利用申込書をFAX送信してから1週間（郵送は10日）を経過しても回答なき場合は、契約業者へ電話にてお問い合せください。申込書提出前の空室状況の問い合わせは行っておりません。ペットが同行の場合は必ず明記してください。申込期限：利用人数：利用日の2か月前から11日前の契約業者営業時間内まで（厳守）契約業者：　株式会社ハイムエージェンシー　〒101-0041　東京都千代田区神田須田町1-8　4階 FAX ０３－３２５２－２２９５　TEL ０３－３２５２－２２９１＜9：00～17：00／土日祝祭日・年末年始除く＞ 1回の申込みにつき通常4名まで。一部、施設によっては最大6名まで宿泊可能な部屋のある施設もあります。部屋の指定は不可。団体旅行は認めません。（2室以上の申込みは不可。複数の被保険者が員外者を同伴して2室以上の申込みをする場合も含まれます）利用可能日数：被保険者1人当たり年間（4月1日から翌年3月31日までの間）3泊を限度といたします。キャンセル：全面取消や人数変更等によりキャンセル料が発生した場合は、補助金相当分も含め全額利用者負担となります。なお、E-mailでのキャンセル及び変更は一切受け付けておりませんので、必ず契約業者へTELにて連絡をしてください。 ※東急ハーヴェストクラブ利用規定の詳細及び保養施設利用における個人情報の取扱については、保養所のご案内に記載しています。利用責任者及び利用者は、必ず確認及び同意のうえ、申込みをしてください。利用責任者氏名欄への記入は、同意いただいた署名も兼ねておりますので必ず自署でお願いします。健保使用欄常務理事事務長健保担当ハイム Revision　H27.4