ＦＡＸ予約申込書 新潟市民病院 新潟市民病院 地域医療室 病診連携 送 信 先 Tel 025-281-5151 （内線 1068） Fax① 025-281-5471 Fax② 025-281-5472 病院・医院 科 送 信 元 医師名 （紹介医療機関） （ 貴施設担当者： Fax ） Tel 予 約 希 望 日 平成 年 月 日（ 曜日） 科 予約科･希望医師 症状： 医師 ＣＴ （部位 ） 【造影】 有 ・ 無 検査予約 ＭＲＩ （部位 ） 【造影】 有 ・ 無 その他検査： ★Ｆａｘ受付時間：月～金曜日 8:30～18:30 土曜日 8:30～13:30 （時間外・日曜日・祝日受付の返信は、後日連絡いたします） ★市民病院受診歴： 有 ・ 無 ・ 不明 － － ふりがな ※ 太 枠 の 中 を 記 入 し て く だ さ い 男 ･ 女 氏名 （旧姓： ） 被保険者 (世 帯 主） との続柄 〒 データＣＤ持参 有 ・ 無 02 消 化 器 内 科 35 呼 吸 器 外 科 生年月日 明･大･昭･平 年 月 日生 満 歳 住所 （受診を希望する科） ○でかこんでください 03 呼 吸 器 内 科 36 脳 神 経 外 科 04 循 環 器 内 科 37 整 － 形 外 科 05 内分泌・代謝内科 38 ﾘ ﾊ ﾋ ﾞ ﾘ ﾃ ｰ ｼ ｮ ﾝ 科 電話 職業 地区コード 06 腎臓・リウマチ内科 39 泌 職業コード 07 血 （ ） (具体的に） 内 器 科 09 総 合 診 療 内 科 42 皮 71 内 科 （ 一 般 ） 43 形 （ ） 膚 成 科 外 10 脳 神 経 内 科 44 産 被保険者 科 科 40 耳 鼻 い ん こ う 科 08 感 染 症 内 科 41 眼 勤務先等 電話 液 尿 科 科 (世帯主） 連絡先 〒 電話 － 県外在住の方は、県内 の連絡先をご記入くださ い。 （ ） 診療申込年月日 平成 年 月 日 23 小 児 科 45 婦 人 科 31 消 化 器 外 科 46 麻 酔 科 32 乳 腺 外 科 61 放 射 線 33 小 児 外 科 62 歯 科 口 腔 外 科 34 心 臓 血 管 外 科 平成27年2月作成 科
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