発　効　年　月　日
平成　年　月　日
有 効　期 限
平成　年　月　日
適
用
区
ア
分
イ
ウ
エ
決　裁
常務理事 事務長
係
オ
健康保険限度額適用認定申請書
被保険者証
氏　名
・
被保険者
の記号番号
昭和
生年月日 平成
適用対象者氏名
生年月日
(被保険者の場合、
記入不要)
〒
年
昭和
年　月　日
平成
月
日
被保険者
との続柄
-
適用対象者の住所
（被保険者の場合、記入不要）
交付必要期間
（入院予定期間などを記入）
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。
平成　年　月　日
日本信号健康保険組合理事長
殿
〒
住　所
被保険者
氏　名
㊞
受付年月日