公害健康被害の補償等に関する法律に基づく
公害医療手帳再交付申請書
公害医療手帳
の記号番号
３２１−
フリガナ
氏
名
住
所
男
・
女
被認定者
認定疾病
公害医療手帳の再
交付を申請する理
由
生年 大正
月日 昭和
年 月 日
（満 歳）
1.慢性気管支炎 2.気管支ぜん息
3.ぜん息性気管支炎 4.肺気しゅ
（１）
公害医療手帳を破った。
（２）
公害医療手帳をよごした。
（３）
公害医療手帳を失った。
公害健康被害の補償等に関する法律施行規則第11条の規定により
公害医療手帳の再交付を申請します。
平成 年 月 日
届出者
（認定患者）
住所
氏名
電話番号
（提出先）
足 立 区 長
受
付
印
印
（ ）

公害健康被害の補償等に関する法律 氏 名 等 変 更 届

認定証の写し

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