常務理事 事務長 係 長 係 員 健康保険 限度額適用認定申請書 記号・番号 被 保 険 者 送 付 希 望 先 事業所名 事業所 所在地 氏 名 生年月日 適 用 対 象 者 － 年 月 日 被保険者との続柄 氏 名 生年月日 年 月 日 性 別 男 ・ 女 住 所 ＊被保険者住所に記入した住所と別のところに送付を希望する場合にご記入ください。 住 所 （〒 － ） 被保険者と の関係 宛 名 【注 意】 送付希望先を医療機関に指定した場合は、事前に医療機関の事務受付係り等 に限度額認定証が届く旨を伝え、了承を得てから申請してください。 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 平成 年 月 日 （〒 － ） 住 所 被保険者 電話番号 氏 名 ㊞ 東海地区石油業健康保険組合 殿 付 受 ※ 適用対象者の保険証の写しを添付して申請してください。 ※ 有効期限に達した時、資格を喪失された時、必要がなくなった時は、 速やかに当健康保険組合までご返却下さい。 年 月 日 常務理事 事務長 係 長 係 員 健康保険 限度額適用認定申請書 被 保 険 者 適 用 対 象 者 送 付 希 望 先 記号・番号 600－123 事業所名 （株） 愛 油 氏 名 石油 太郎 事業所 所在地 名古屋市東区南桜１－２－３ 生年月日 昭和 ４０年 ４月 １日 氏 名 石油 太郎 被保険者との続柄 本人 生年月日 昭和 ４０年 ４月 １日 性 別 男 ・ 女 住 所 名古屋市東区西桜１－２－３ ＊被保険者住所に記入した住所と別のところに送付を希望する場合にご記入ください。 住 所 宛 名 （〒 １２３ － ４５６７ ） 名古屋市東区北桜１－２－３ 被保険者と の関係 愛石病院 入院先医療機関 【注 意】 送付希望先を医療機関に指定した場合は、事前に医療機関の事務受付係り等 に限度額認定証が届く旨を伝え、了承を得てから申請してください。 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 平成 ２７ 年 ５ 月 １ 日 （〒456－7890 ） 住 所 被保険者 電話番号 氏 名 東海地区石油業健康保険組合 名古屋市東区西桜１－２－３ 123-456-7890 石油 太郎 石 有 ） 油 殿 付 受 ※ 適用対象者の保険証の写しを添付して申請してください。 ※ 有効期限に達した時、資格を喪失された時、必要がなくなった時は、 速やかに当健康保険組合までご返却下さい。 ㊞ 年 月 日
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