限度額適用認定申請書 組合員証の記号番号 組 生 合 員 年 所 公立富 氏 名 月 属 性別 日 所 昭和 ・ 平成 年 年 月 日 療 養 期 間 申請日の属する月 の標準報酬月額 月 日 名 称 所在地 適用対象者氏名 生 男 ・ 女 性別 昭和 ・ 平成 年 男 ・ 女 月 日 入 院 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 外 来 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 等級 円 級 上記のとおり公立学校共済組合限度額適用認定証の交付を申請します。 公立学校共済組合富山支部長 殿 平成 年 月 日 住 所 組合員 氏 名 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 氏 名 職印 H27.10 限度額適用認定申請書 組合員証の記号番 号 組 合 員 氏 名 生 年 所 月 属 公立富 ○○○○○○ 公立 花子 日 所 昭和 ・ 平成 年 月 日 療 養 期 間 申請日の属する月 の標準報酬月額 男 ・ 女 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 名 称 ○○市立 ○○○学校 所在地 ○○市○○町○－○○ 適用対象者氏名 生 性別 公立 一郎 昭和 ・ 平成 性別 男 ・ 女 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 入 院 平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日まで 外 来 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 等級 ２０ ３４０,０００ 円 級 上記のとおり公立学校共済組合限度額適用認定証の交付を申請します。 公立学校共済組合富山支部長 殿 平成 ○ 年 ○ 月○ 日 住 所 富山市富山町1-2 組合員 氏 名 公立 花子 公 立 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 職 名 ○○市立 ○○○学校 所属所長 氏 名 校長 共済 学 ○○○ 学校長 之印 H27.10
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