国民健康保険法第１１６条の２　該当　・　非該当　届被保険者証の記号番号該　当年月日非該当年月日 76・年　月　日年　月　日氏　名被保険者生年月日年　月　日個人番号入所中の施　設名　称所在地上記のとおり届けます。平成　年　月　日住　所大網白里市世帯主氏　名電話番号大網白里市長　様 ( ) 【記入例１：マル遠】国民健康保険法第１１６条の２　該当　・　非該当　届被保険者証の記号番号被保険者該　当年月日非該当年月日７６・１２３４５６年　月　日年　月　日氏　名大網　花子生年月日昭和　・　平成　○○　年　○○　月　○○　日個人番号０００１２３４５６７８９名　称 ○○○○○○○○ 所在地千葉市中央区○○１丁目△-□ 入所中の施　設上記のとおり届けます。平成　２７　年　○　月　△　日扶養している方の氏名住　所大網白里市大網１１５－２世帯主氏　名大網　太郎電話番号 ○○○○ （　△△　） □□□□ 大網白里市長　様 ※在所（在院）証明書の添付を忘れずにお願いいたします。マル遠：扶養者が大網白里市の国民健康保険に加入していて、大網白里市外の児童福祉施設に入所のため住民登録を施設住所に移した方。【記入例２：住所地特例】国民健康保険法第１１６条の２　該当　・　非該当　届被保険者証の記号番号被保険者年　月　日年　月　日該　当年月日非該当年月日７６・１２３４５６氏　名大網　花子生年月日昭和　・　平成　○○　年　○○　月　○○　日個人番号０００１２３４５６７８９名　称 ○○○○○○○○ 所在地千葉市中央区○○１丁目△-□ 入所中の施　設上記のとおり届けます。平成　２７　年　○　月　△　日通常は被保険者ご本人様の氏名をご記入ください住　所千葉市中央区○○１丁目△-□ 世帯主氏　名大網　花子電話番号 ○○○○ （　△△　） □□□□ 大網白里市長　様 ※在所（在院）証明書の添付を忘れずにお願いいたします。住所地特例：本人が大網白里市の国民健康保険に加入していて、大網白里市外の介護保険施設等（特別養護老人ホーム等）への入所や病院への入院のため、住民登録を施設住所に移した方。