※経路 申請者 → トヨタ車体健康保険組合 （認定書発行） 平成 年 月 日請求 申請者 健康保険限度額適用認定申請書 （70歳未満の方が対象です）※１ H27. 4. 1 作成 ★太枠内はすべて黒ボールペンで記入してください。書き存じた場合は訂正箇所に訂正印を押してください。 保険証を見て記入 フリガナ 番号 被保険者氏名 記号 住 所 生 年 月 日 ㊞ 〒 － 電話 番号 連絡先 事業所名 所 属 ※２ 工場 昭和 年 月 日 平成 （ ） ― 室 部 ・ 課 フリガナ 生 年 月 日 適用対象者 氏 名 性 別 被保険者との続柄 明・大 年 月 日 男 ・ 女 昭・平 開始日(予定) 年 月 日 認定証の送り先が所属以外（自宅・病院）の方は送り先を下記に記入してください 住 所 〒 － 電話 番号 （ ） 連絡先 ― 病院の場合は病院名、部屋番号まで記入してください。 ※１ 70歳以上の方は高齢受給者証の提示で自己負担限度額の適用を受けることができます。 注意事項 ※２ トヨタ車体㈱の方のみ記入してください。 ※３ 業務上、通勤途上での事故、または第三者行為での入院の場合は使えません。 注１）カレンダーが足りない場合は､コピーして付け足してください｡ 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 受 付 印 ※経路 申請者 → トヨタ車体健康保険組合 （認定書発行） 平成○○年○○月○○日請求 申請者 健康保険限度額適用認定申請書 （70歳未満の方が対象です）※１ 記入見本 H27. 4. 1 作成 ★太枠内はすべて黒ボールペンで記入してください。書き存じた場合は訂正箇所に訂正印を押してください。 保険証を見て記入 記号 1 99999 番号 フリガナ シャタイ タロウ 被保険者氏名 車体 太郎 生 年 月 日 車 ㊞ 体 〒 － ０００ － ００００ 住 所 刈谷市○○町○○1－23 ○○○マンション105号 事業所名 トヨタ車体(株) フリガナ シャタイ ハナコ 適用対象者 氏 名 車体 花子 所 属 ※２ 生 年 月 日 明・大 ５０年 ４月 ３日 平成 電話 番号 （ ０５６６ ） ００ ― ００００ 車体 工場 性 別 ５０年 ９月 １０日 男 ・ 女 昭・平 開始日(予定) 住 所 F 昭和 部 室 第3ボデー・ 課 被保険者との続柄 妻 Ｈ２７ 年 ６ 月 １６ 日 認定証の送り先が所属以外（自宅・病院）の方は送り先を下記に記入してください 入院開始（予定）日 診療開始（予定）日 〒 － ０００ － ００００ （ ０５６６ ） 電話 番号 三重県いなべ市○○町○○4－56 ○○マンション101号 ００ ― ０００１ 病院の場合は病院名、部屋番号まで記入してください。 認定証の送付先が所属以外を希望される場合 ※１ 70歳以上の方は高齢受給者証の提示で自己負担限度額の適用を受けることができます。 のみ記入してください。 【注意】 注意事項 ※２ トヨタ車体㈱の方のみ記入してください。 ・苗字が異なる実家等の場合 …”○○様方”など、確実に届くよう記入 ※３ 業務上、通勤途上での事故、または第三者行為での入院の場合は使えません。 ・病院の場合…病棟や部屋番号も記入 注１）カレンダーが足りない場合は､コピーして付け足してください｡ 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 受 付 印
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