PDF版 - エスアールエルグループ健康保険組合

常務理事事務長
係
エスアールエルグループ健康保険組合　理事長　殿
健康保険限度額適用認定申請書
（太枠内すべてご記入ください）
氏　名
被保険者
生年月日
標準報酬：
・
被保険者証記号・番号
千円
印
事
業
昭和
年　月　日所
平成
生年月日
名　称
所在地
被保険者との続柄
氏　名
適用対象者
適用区分：
昭和
平成
使用（予定）期間
年　月　日
性別
男　・　女
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日　〒　－
被保険者の住所
℡　（　）
□　勤務先
※原則、勤務先に送付いたします。それ以外をご希望の方は、下記にご記入ください。
□　自　宅・・・上記被保険者の住所に送付
認定証送付先 □　その他・・・下記に送付先をご記入ください。
いずれかに☑ 〒　－
宛名：
℡　（　）
上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。
平成　年　月　日
＜注意事項＞
標準報酬月額の変更に伴い適用区分が変わった場合は、高額療養費の自己負担限度額が変わります。
速やかに健保組合に返却のうえ、新区分での認定証申請手続を行ってください。
※変更手続をせずにそのまま使用した場合、自己負担限度額の差額精算が発生いたします。
受付日付印

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