常務理事 （入社時・任意継続時のみ使用） 三菱地所健康保険組合 御中 健 康保 険 被 扶 養 者届（新規・増・減） 年 三菱 記号と番号 所 属 部 名 増・減 平成 （この欄 には、 届出を する被 保険者 本 人に関す る事項 を記入 して下 さい。） フリガナ ミツビシ タロウ 性 男 大正 ０００ 印 生年月日 ○ ・ 昭和 氏 名 印 三菱 太郎 ００００ 別 女 平成 被保険者証 増加又 は減少 の別 担当者 住 総務部 所 資格取得した 昭 和 年 月 日 平 成 ○○県○○市○○町１－１ 月 日提出 ○○年 ５月 １日生 ○○年 ４月 １日 （この欄には、被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者を記入して下さい。） フ リ ガ ナ 扶 養 開 始 ・ 停 止 性 被保険者 現 住 所 税法扶養 雇用保険 職 業 氏 名 給 付 備 理 由 年 月 日 別 との続柄 （あなたと同居の場合は記入不要） 生 年 月 日 ミツビシ アイコ 三菱 愛子 明・大・昭・平○○年 ６月 男 ・ 女 妻 無職 退 男 ・ 女 明・大・昭・平 年 月 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 日生 男 ・ 女 増・減 明・大・昭・平 年 月 ・ 男 ・ 女 明・大・昭・平 年 月 ・ 有 ・ 無 有 ・ 無 日生 増・減 有 ・ 無 有 ・ 無 ○○・ ○・ ○ １日生 増・減 職 ・ 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 日生 事 所 在 地 業 所 名 称 印 ・ 受 付 日 付 印 印 ○ 考
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