後期高齢者医療高額療養費支給申請書被保険者番号被保険者氏名明治大正昭和生年月日年月性別日電話番号銀　行本店支店支所出張所信用金庫振込先信用組合農協・漁協預金種別普　通当　座（　）口座番号等（左詰記載）口座名義人（カタカナ）口座名義人はカタカナで上段より左詰めで記入してください。長崎県後期高齢者医療広域連合長　様上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。あわせて返納等が生じた場合、次回以降の支給分で調整することに同意します。平成年月日郵便番号申請者住　所氏　名㊞ ≪委任状≫ 私は、下記の者を代理人と定め、この後期高齢者医療に関する医療給付金の受領に関する権限を委任します。平成年月日被保険者氏名㊞郵便番号代理人住　所氏　名電話番号㊞続柄 ≪被保険者となられた方へ、高額療養費支給事前申請のお知らせ≫ 後期高齢者医療制度には、１か月に支払った医療費（保険適用分）が高額になったときに、自己負担限度額を超えた分が払い戻される制度（高額療養費制度）があります。高額療養費の申請は、一度申請していただければ、次回以降の申請は必要ありません。高額療養費の支給は、診療を受けた月の約３か月後となります。下記の記入例を参考に裏面申請書をご記入、ご捺印のうえ、市役所又は町役場後期高齢者医療担当窓口（支所等も可）に高額療養費支給の事前申請をお願いします。提出時には口座番号等を確認する場合がありますので、通帳をご持参ください。なお、郵送で申請する場合は、この申請書のみをご提出ください。記入例後期高齢者医療高額療養費支給申請書今回送付しました「後期高齢者医療被保険者証」をご覧いただき、必要事項をご記入ください。また、後日連絡を取らせていただく場合がありますので、電話番号も必ずご記入ください。被保険者番号 ○○○○○○○○ 被保険者氏名生年月日明治大正 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日昭和性別振込先銀　行信用金庫信用組合農協・漁協ゆうちょ広域　太郎男電話番号 ○○○－○○○－○○○○ 本店支店支所出張所七六八（店番）預金種別（　）口座番号等（左詰記載）口座名義人（カタカナ） 1 2 3 4 5 コウイキ 6 普　通当　座 7 タロウ振込を希望される通帳の口座番号等を正確にご記入ください。振込不能を防ぐため再度、通帳と記入事項をご確認願います。口座名義人はカタカナで上段より左詰めで記入してください。 ※ゆうちょ銀行（郵便局）を希望される場合は他金融機関からの振込の受取口座長崎県後期高齢者医療広域連合長　様として記載されている、【店番】、【口座番号】をご記入ください。ご本人以外の通帳に振込みを希望される場合は、委任状が必要ですので、下記上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。委任状欄の記入もあわせてお願いします。あわせて返納等が生じた場合、次回以降の支給分で調整することに同意します。平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日郵便番号申請者住　所氏　名被保険者本人の住所、氏名のご記入と押印をお願いします。 850-0875 長崎市栄町４番９号広域広域　太郎㊞ ≪委任状≫ 私は、下記の者を代理人と定め、この後期高齢者医療に関する医療給付金の受領に関する権限を委任します。 ※ご本人様名義以外の通帳に振り込む場合は委任状欄のご記入と押印をお願いします。平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日被保険者氏名郵便番号代理人住　所広域㊞広域　太郎 850-0875 長崎市栄町４番９号氏　名広域　花子電話番号 ○○○-○○○-○○○○ 広域㊞続柄妻