〒　－提出期限　平成２４年７月３１日住所期限までに調査票及び提出書類の提出がない場合は、被扶養者の資格を喪失します。被保険者氏名様社員番号　№ 記号-番号所属店 (　) (　) (　/　) 健康保険家族資格調査票被扶養者氏名続柄生年齢認定日 ※（　）遠この調査は、ご家族についての調査です。ご提出いただく書類はご家族の書類をご提出ください。 ①下記の質問１・２について、お答えください。 ②該当する項目の全てについて□に「レ」でチェックしてください。 ③ご提出いただく書類は、提出□にチェックし、調査票に添付して下さい｡封筒に入れる前に再度確認お願いします｡ ④世帯全員の住民票(世帯ごとに１通)と平成24年度所得証明書は、学生を除く全ての方は提出が必要です。 ⑤被保険者名の記入･押印、この調査票についての問い合せ連絡先電話番号の記入をお願いします。 ⑥調査票と提出書類は送付した封筒に入れ事業所の担当者へご提出下さい。* 印の書類は別の封筒でご提出下さい。確認の為の提出書類質問１　被保険者と同居・別居の確認 □ 同居しています □ 別居しています □ 単身赴任です(会社命令) □ 学生です（学校が遠方） □ 施設に入所どちらか □ その他世帯全員の住民票　(被保険者分含む) 世帯全員の住民票　(被保険者分含む) －入所証明書仕送振込明細書コピー(直近12ヵ月分) 仕送振込確認可能な通帳コピー(直近12ヵ月分) 確認の為の提出書類質問２　被扶養者の収入確認　(認定日以降について) □ 学生です (通信教育・定時制を除く) どちらか □ 就職しています（社員・パート・派遣含む） □ 就職先の保険に加入しています資格取得日を記入してください→ 年月日 □ 保険の加入はありません働き始めた日を記入してください→ 年月日 □ 年金を受給しています □ 国民年金 □ 遺族年金 □ 厚生年金 □ 障害年金 □ 年金基金 □ その他の年金又は恩給 □ 自営業収入があります □ 賃貸収入があります □ 農業収入があります □ その他の収入があります（収入の種類：　） □ 雇用保険を受給しています □ 雇用保険を受給していました □ 認定期間中に他の保険を取得していたことがあります □ 傷病手当金を受給しています □ 傷病手当金を受給していました □ 現在収入はありません㊞ □ □ － □ □ □ 提出在学証明書平成24年発行の学生証コピー(24年発行日記載のもの) □ □ * 被扶養者異動届別封 * 保険証 (SGﾎｰﾙﾃﾞｨﾝｸﾞｽｸﾞﾙｰﾌﾟ健康保険組合発行分) 別封 * 加入先保険証コピー別封給与明細書コピー(直近12ヵ月分)又は給与支払い証明書平成24年度所得証明書年金振込通知書コピー（平成24年振込分、名前･金額記載） □ □ □ □ □ □ 平成24年度所得証明書 □ 平成23年度確定申告書類一式コピー（収支計算書等含） □ 平成24年度所得証明書 □ 雇用保険受給資格者証の両面コピー平成24年度所得証明書保険取得期間の証明書傷病手当金支給決定通知のコピー平成24年度所得証明書平成24年度所得証明書 □ □ □ □ □ □ 上記被扶養者について該当事実に相違ありません　平成　年　月　日被保険者氏名提出連絡先　TEL　（　）