様式第14号（第４条関係）（表面）介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（宛先）春日市長次のとおり申請します。被保険者番号フリガナ氏　名平成　年　月　日生年月日明・大・昭　年　月　日年齢（　歳）性　別男　･　女〒－住　所被保険者申請年月日前回の要介護認定の結果等 ※新規の場合記入不要電話番号　要介護状態区分　１　２　３　４　５有効期間　平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで具体的な状況について ①身体状況の変化申請の理由要支援状態区分　１　２ ②認知機能の変化 ③その他過去６月間の介護保険施設、医療機関等への入院又は入所の有無【有・無】（介護保険施設・医療機関・他）名称・所在地　※該当に○ 期間　年　月日～　年月日（介護保険施設・医療機関・他）　〃期間　年　月日～　年月日（介護保険施設・医療機関・他）　〃期間　年　月日～　年月日 ※該当に○ フリガナ（医療機関コード　）医療機関名氏　名主　治　医提出代行者〒　－受診の頻度電話番号名　称印〒　－種類電話番号　受診（予定）日地域包括支援センター・居宅介護支援事業者介護保険施設・地域密着型介護老人福祉施設指定事業者コード住　所第２号被保険者（４０歳から６４歳までの医療保険加入者）のみ記入し、健康保険証の写しを添付して提出してください。医療保険者名（医療保険者コード　）医療保険被保険者証記号　番号特定疾病名この申請に係る審査及び判定のため、要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。）に係る調査内容及び主治医意見書を筑紫地区介護認定審査会事務局に提出することに同意します。また、介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定等に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果及び意見並びに主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。本人氏名この申請書に記載された事項は、緊急時における春日市からの連絡先として使用し、関係人に情報提供することがあります。 ※保険者記入欄（受付）訪問予定日調査員平成　年　月　日　時　分備考前回非該当　・　期限切れ入力被保険者証回収被保険者証交付意見書依頼電話 ⑤くすの郷　⑥ＲⅡＳ　⑦えん　①市（　）回収・申請入力　印済　･　後日郵送　･　再交付　済　･　後日郵送　･　他（　）済　･　未　・　不要意見書依頼　印備考 ※裏面もご記入ください。提出者氏名（裏面） ◇認定調査確認連絡票◇ 本人との関係（　） ○家族･親戚等連絡先（必ず連絡が取れるところを指定してください。）氏名本人との関係（　）住所　〒　－電話番号 ○調査予定場所 □　自　宅 □　病院･施設等病院・施設名住所　〒　－電話番号　□　その他氏名住所　〒　－本人との関係（　）電話番号　○調査日時はどなたと約束したらよろしいですか？ □本人 □家族・親戚等連絡先と同じ □提出代行者 □その他（右欄に記入）氏名本人との関係（　）住所　〒　－電話番号 ○どなたが調査に立ち会われますか？ □家族・親戚等連絡先と同じ □調査日時約束者と同じ □その他（右欄に記入） □立ち会いなし氏名本人との関係（　）住所　〒　－電話番号理由： ○訪問調査で配慮すべきこと。調査日の都合等（サービス利用日、通院日等で都合が悪い曜日、立会者の都合等を記入してください。）その他特記すべき事項（本人に未告知の病名、別室での聞き取り調査、入院中の方の入退院予定日その他特別に配慮が必要なことがありましたら、必ず記入してください。） ○訪問調査の事前確認事項（この項目は訪問調査の事前確認です。回答は認定結果に影響しません。）調査員の駐車スペース感染症の有無認　知症視　力障害聴覚障害無・有 → 宅地内・宅地前路上･その他（　）無・有 → ＭＲＳＡ・疥癬･その他（　）無・有 → 軽・中・重・その他（　）無・有 → 軽・中・重・その他（　）無・有 → 軽・中・重・その他（　） ※入院や認知症など、ご本人様に受取不可能な特別な事情がある場合のみ送付先をご記入くだ自宅以外の送付先（ある方のみ）さい。今回の認定結果通知にのみ適用されます。介護保険関係の全ての郵送物の送付先を変更するには、別途送付先変更届出書の提出が必要です。〒　－電話番号様方理　由　： □　前回と同じ