FAX 送信表／受診予約申込書(WEB 用) FAX 番号 0120-807-880 （記載日：当院記入欄予約日時年月日 ( ) ：年月日）紹介元医療機関名～日本医科大学付属病院患者支援センター・医療連携室所在地〒113-8603 東京都文京区千駄木 1-1-5 電話番号 03-3822-2131(代表) FAX 0120-807-880 FAX 番号電話番号医師氏名送信者受付時間 8：30～19：00（土 16：00） □ 医療機関（担当者：） □ 患者さん ※休診日、上記終了時間以降は翌診療日以降の受付となります。当院記入欄 ID □予約性別フリガナ氏名住所 □連絡 □紹シス □FM □電話明・大・昭・平男・女生年月日年月 □直年齢日歳〒電話番号（） FAX （）保険者番号携帯電話本家区分（被保険者名）記号番号本人・家族当院受診歴受診希望診療科（〇をつけてください）無・有（総合診療科循環器内科 35 01 消化器・肝臓内科糖尿病・内分泌代謝内科 75 形成美容外科 02 整形外科・リウマチ外科 06 16 科）神経・脳血管内科腎臓内科消化器外科内分泌外科呼吸器外科心臓血管外科乳腺科小児科 73 03 78 79 04 31 07 血液内科呼吸器内科脳神経外科眼科女性診療科・産科泌尿器科皮膚科 74 18 05 08 耳鼻咽喉科・頭頚部外科 10 09 12 11 リウマチ・膠原病内科がん診療科 □腫瘍マーカー □肺異常陰影 □便潜血 23 34 81 病名または症状等受診希望日時 ①第一希望 ②第二希望 ③第三希望紹介状宛名予約確定連絡先 □医療機関年年年先生月月月日（日（日（曜日）（曜日）（曜日）（：：：））） □患者さん ※ 枠内は記入必須項目です。 <予約に関する注意事項> ●受診予約は原則として、受診希望日の前診療日までとさせていただきます。 ●救急患者さんにつきましては、この申込書を使用せず、直接患者支援センター・医療連携室までご連絡下さい。 ●予約枠に制限があり、ご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承願います。 ●初診予約のキャンセルまたは変更の際は、患者支援センター・医療連携室までご連絡ください。 ●セカンドオピニオン外来は受け付けておりません。患者支援センター・医療連携室(03-5814-6451)にお問い合わせください。