FAX 送信表／受診予約申込書(WEB 用) FAX 番号 0120-807-880 （記載日： 当院記入欄 予約日時 年 月 日 ( ) ： 年 月 日） 紹介元医療機関名 ～ 日本医科大学付属病院 患者支援センター・医療連携室 所在地 〒113-8603 東京都文京区千駄木 1-1-5 電話番号 03-3822-2131(代表) FAX 0120-807-880 FAX 番号 電話番号 医師氏名 送信者 受付時間 8：30～19：00（土 16：00） □ 医療機関（担当者： ） □ 患者さん ※休診日、上記終了時間以降は 翌診療日以降の受付となります。 ※「セカンドオピニオン外来」については、本申込書では受け付けておりません。 患者支援センター・医療連携室(03-5814-6451)にお問い合わせください。 当院記入欄 ID □予約 性別 フリガナ 氏 名 住 所 □連絡 □紹シス □FM □電話 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 男・女 生年月日 年 月 □直 年齢 日 歳 〒 電話番号 （ ） FAX （ ） 保険者番号 携帯電話 本家区分 （ 被保険者名 ） 記号 番号 本人・家族 当院受診歴 受診希望 診療科 （〇をつけてください） 無 ・ 有 （ 総合診療科 循環器内科 35 01 消化器・肝臓内科 糖尿病・ 内分泌代謝内科 75 形成美容外科 02 整形外科・ リウマチ外科 06 16 科） 神経・ 脳血管内科 腎臓内科 消化器外科 内分泌外科 呼吸器外科 心臓血管外科 乳腺科 小児科 73 03 78 79 04 31 07 血液内科 呼吸器内科 脳神経外科 眼科 女性診療科・産科 泌尿器科 皮膚科 74 18 05 08 耳鼻咽喉科・ 頭頚部外科 10 09 12 11 リウマチ・ 膠原病内科 がん診療科 □腫瘍マーカー □肺異常陰影 □便潜血 23 34 81 病名または 症 状 等 受診希望 日 時 ①第一希望 ②第二希望 ③第三希望 紹介状宛名 予約確定連絡先 □医療機関 年 年 年 先生 月 月 月 日（ 日（ 日（ 曜日）（ 曜日）（ 曜日）（ ： ： ： ） ） ） □患者さん ※ 枠内は記入必須項目です。 <予約に関する注意事項> ●受診予約は原則として、受診希望日の前診療日までとさせていただきます。 ●救急患者さんにつきましては、この申込書を使用せず、直接患者支援センター・医療連携室までご連絡下さい。 ●予約枠に制限があり、ご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承願います。 ●初診予約のキャンセルまたは変更の際は、患者支援センター・医療連携室までご連絡ください。 （2015.8 改訂）
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