母子医療センター禁煙外来初診予約申込書 [送信先]大阪府立母子医療センター【患者支援センター】 FAX：０７２５-５６-５６０５・医療機関返信先 FAX 番号（・患者）患者さんに FAX する場合は、貴医療機関にも併せて FAX します。名紹介医療機関称医師名 T E L FAX ふりがな患者氏名生年月日住昭和・平成年月日生（歳）所患者さんの情報欄（電話番号） ※当てはまるところに○をし、数値を記入してください。 1 妊娠中（妊娠現在の状態 2 出産後（年週）月日め）または出産日（年月日） 3 妊娠前での禁煙希望 4 その他（受診の内容）受診希望禁煙外来受診曜日毎週月曜日受受診希望日第１希望（ / 診希望日センター受診歴受診希望時間 13：00～15：00 ）第２希望（ / ）第３希望（ / ） 13：00、14：00、15：00 初回・受診歴あり（平成年月頃科） 2014 年 7 月改訂注(1) 当センターの禁煙外来の対象は主として女性で、妊娠前から分娩後数年の方としていますが、当センターで分娩予定のない妊婦の方や当センター通院中の妊婦のご主人、患児の両親も受診可能です。 (2) その他の場合は、ご相談の上、対応させていただきますので、電話にてご確認ください。（担当：母性内科和栗雅子） (3) 紹介医療機関がない場合、患者様ご自身が記入してファックスしていただいても構いません。その場合、紹介医療機関欄の記載は不要です。 (4) 希望される受診日について、第１～３希望までご記入ください。 (5) 希望される受診時間があれば○をつけてください。 (6) 希望日・時間に予約できない場合もありますので、ご了承ください。〒594-1101 大阪府和泉市室堂町 840 地方独立行政法人大阪府立病院機構大阪府立母子保健総合医療センター患者支援センター地域医療連携室（初診予約係） TEL：０７２５－５６－９８９０（直通）０７２５－５６－１２２０（代表）