61612-008. 331. 4 人為低血 圧下 手 術 に関 す る臨床 的 な らび に実 験 的研 究 第4編 腎 機 能 か らみ た 正 常 血 圧 下 手 術 と 人 為 低 血 圧 下 手 術 と の 比 較 岡山大学医 学部第1(陣 中 検 討 内)外 科教室(指 導:陣 内教授) 川 俊 美 〔昭和33年3月8日 受稿〕 た. Habif5), Coller6), Toth, Silvettら も エ ー テ 第1章 緒 言 な らびに 文 献 ル,オ 近 時,閉 鎖循 環 式気 管 内麻 酔 が広 くも ちい られ, ピス コ,バ ル ビタ ール 剤 な どに お け る麻 酔 時 の 尿 量減 少 は 抗利 尿 ホル モ ンに よる もの と考 え てい 抗生 剤 の発 達等 と相俟 つ て,大 手 術 こと に胸 部外 科 る.ま たHarmon, 領 域にお け る手 術 が 安全 に施 行 で きる よ うに な つ た. 腎 血管 を収縮 させ るの み で な く, Morphine腰 しか しか か る際 の 腎機 能 は 複 雑 な 様相 を呈 す るの で で は腎 血 管 は 正 常 よ りつ よ くAdrenalinに Wadaら に よれ ばMorphineは 麻下 反応す あ り,今 日まで に 麻酔 お よ び手 術 が腎 機 能 に お よぼ ると い う. Smith, す影響 につ い て の研 究 はす くな くな い. 端 に低 下 しな い か ぎ り,腎 の 自 律 性 に よ りGFR, 麻酔 ことに吸 入 麻 酔 に関 す る腎 機 能 に つい て は, 古 くはPringleが エ ーテ ル麻 酔 が 進 む に つれ て 尿 量 腎 血 流量(RBF)は Lammportら に よれ ば 血 圧 が極 維 持 さ れ る ら し く,み るべ き 影 響 は な い と い わ れ る.な お エ ー テ ル麻 酔 は が減少 し電 解質 貯 溜 が認 め られ る と し, MacNieder Adrenalinの は犬で一 時 的,ま た は永 続 的 な無 尿 を報 告 して い る . はGFR, 近 時ク リア ランス 法 が お こな わ れ, Habif5)は モル フ が 認 め てい る.シ ョ ック腎 に つ い て は, Van イン剤 に よる前 麻 酔 で 糸毬 体 濾 過値(GFR),腎 Lausonら 流 量(RPF)お 血漿 よび尿 量 の 減 少 を認 め,サ イ ク ロで 分 泌 をい ち じる し く高 め,深 麻酔 時 に RBFは がRBFが 半減 す る 場 合 も あ る事 実 を諸 家 Slyke, 減 少 し,排 泄 機 能 も低 下 し, はな は だ し きは 無尿 に な る との べ, Richardsは 最 は高度で あるが,エ ー テ ル で は それ ほ どで な い との 高 血 圧 で50%の 低 下 が ある と腎 血 流 は95%減 少 す る べてい る.し か し早野1)は エ ーテ ル が もつ と も影 響 と報 じ,渋 沢26)は家 兎 の 失血 実 験 で,血 圧 が シ ョ ッ が大 で,つ ぎに サ イク ロ,笑 気 の 順 で,も つ と も影 ク示 標 となれ ば循 環 血 液 量,腎 血 流量 は進行 的 に減 響 がす くな いの は イ ソ ミタ ー ル で あ る と し, Habif 少 し,こ の 際 腎血 流 量 の減 少 は循 環 血 液 量 の減 少 よ の結 果 と こ とな るの は麻 酔 の 深 度 に よ る ので は な い りは るか に高 度 に減 少 す る との べ て い る.腎 に対 す かとのべ て い る. Coller6)は これ ら 麻 酔 剤 はGFR るバ ル ビ ター ル剤 の 影響 につ い て, Habif5)はGFR, の低 下は あ るが 糸 毬体 透 過 性,尿 細管 再 吸 収 な ど に RPFと は大 な る影響 は な い との べ たが , Burnett7)はGFR, RPF両 者 に対 しエ ー テ ル よ り もサ イ ク ロの 方が 影 る とし, Waltonは 響 が大で,尿 量 は51%の 減 少 を示 し,腎 機 能 に な ん もに減 少 が み られ,腎 血 管 収縮 が 考 え られ 利 尿 の回 復 が 遅 い との べ て い る. 麻酔 及 び手 術 に伴 うア チ ドー ジス に関 して は その らかの変化 をあ た え る との べ て い る .周 知 の ご と く, 成 因 は多 岐 に わ た る.す なわ ち モル フ イ ン剤 は 呼吸 腎からの 水分 排 泄 の調 節 は 下 垂体 に よ り お こなわ れ, 数,呼 吸 量 を減 少せ しめてCO2過 各種 侵襲 に対 す る 抗利 尿 ホル モ ンの分 泌 が あ つ て 尿 ス を お こし,エ ーテ ル は 呼 吸 中枢 を 抑制 して 肺 胞換 量は減 少す る. 気 を 減 少せ しめ る といわ れ る. Ariel8)は術 後3時 間 目 に検 査 を お こない, GFR RPFの , 剰性 ア チ ドー ジ wet case或 は 麻酔 手 技 の不 良 に も とず く換 気 障碍 も時 と して経 験 す る わず か な上 昇 をみ ,術 後 の乏 尿 は 腎 機 能 の と ころ で あ り,手 術 中 にみ られ る酸 素不 足 性 及 び組 障碍 に よらず,抗 利 尿 ホル モ ンのみ に も とず くとし 織 中 毒性 ア ノキ シア は乳 酸 の発 生 か らア チ ドー ジス 1602 中 を き た し,エ ー テ ル や他 の 麻酔 剤 も乳 酸,ケ 川 トン体 な ど の面 よ り これ を助 長 す る.こ れ らの 呼吸 性 及 び 俊 美 1950)と いわ れ る. 輸 血,輸 液 と腎 機能 との関 係 につ い ては,一 般に 代 謝 性 ア チ ドー ジ ス に 対 し て,腎 機 能はGFR, 急 速 な 輸 液,輸 血 は循 環 血漿 量 の増 加に よりGFR, RPFな RBFの どに 影 響 を 受 け ては お る も の の ,よ く酸 性 尿 を排 泄 して 酸塩 基 平 衡 調 節 を お こな つ て い る もの 腎 機 能 を亢 進 せ しめ る とい われ る(Phillips 1949, Patek et al 1948).し か し種 々の麻 酔,と と い え る.元 来 腎 は この 調 節 の ため に,弱 酸 の 排 泄, くに 腰 麻 は 腎 機 能 に 対 す る 輸 血 の 効 果 を減ずる ア ン モニ ア の生 成,重 炭 酸 の排 泄 とい う3機 能 を お (Corcoran et Page 1943)と こ なつ て い る.こ れ らの腎 機 能 が 麻 酔 及 び手 術 に よ 色 素 尿,乏 尿,無 尿,尿 毒 症 な ど とい う輸 血腎に注 つ て影 響 せ られ る時 期 に は乏 尿,高 比 重 尿,糖 尿, 意 を払 う必要 が あ る.す なわ ち 溶血 をお こした血液 蛋 白尿,酸 性 尿 な ど と と もに,「 酸,塩 基 」比 の 低 を 輸 血 した場 合 で も,輸 血 後 に溶 血が お こつた場合 下, PSPの で も赤 血 球 か ら離 脱 した血色 素 は腎臓 障碍 をお こし 排 泄 障 碍 な どが み られ,中 島3)は腎 機 能, い う.ま た一 方では血 こ とに 尿 細 管 機能 の再 吸 収 機構 が み だ れ 分 泌機 能 が 黄 疸 を発 生 す る といわ れ て い る.術 後乏 尿に関 して 低 下 す るの を認 め た. anoxiaに よ る生 体 変 化 に つ は 多 数 の報 告 が あ るが,平 島13)14)らは手 術直後の乏 い ては,大 脇9),矢 毛 石10),榎 本11),池 尻12)らの 一 尿 の原 因 は第1に 腎 血 流 量 の減 少 に よる濾過量の減 連 の研 究 が あ るがanoxic 少 で あ り,第2に anoxia(家 兎)時 のGFR 脳 下 垂 体後 葉 の抗 利尿 ホルモンの は 大 多 数 例 で低 下 し,尿 量 も減 少 して い る.し か も 分 泌亢 進 に よる尿 細 管 再 吸収 の 亢 進を あげているが, 肝,腎 な どの 機 能 障 碍 はanoxic 術 後2∼3日 anoxiaに よる呼 吸,血 圧 の 興奮 が み られ る 時期 に す で に始 まつ て お る.な おanoxic anoxiaに よ る肝,腎 な ど の機 能 以後 は 副 腎皮 質 のDoca様 物 質の分泌 に よる再 吸 収亢 進 に も とず くもの と してい る. さて人 為 低血 圧 法 が腎 機能 に お よぼ す影響 につい 障 碍 に 対 す る エ ーテ ル 麻酔 負荷 の 影 響 をみ る と,肝 て もす で に 多 数 の 報 告 が あ り,腎 機能 におよぼす で は エ ー テ ル麻 酔 負 荷 の 影響 が た とえ あつ た と して C6の 作 用 は他 の 臓 器 に お よ ぼ す影響 に比べ てもつ も,そ れ はanoxiaに よる肝 障碍 に 比 して問題 に な とも強 く,糸 毬 体 濾 過 率 を低 下 させ 有効腎 血流量を らぬ ほ どわ ず か な もの で あ るが,腎 機能 は肝 と趣 を 減 少 させ る とい う.大 谷16)らに よれ ば人体,犬 とも ことに して,エ ーテ ル 麻酔 その もの に よつ て もか な に腎 血 漿 流 量,有 効 腎 血 流量 の減 少 がみ られ,尿 量 り著 明 な 影響 を うけ るので あつ て,エ ーテ ル 麻酔 負 も減 少 し,腎血 管 抵 抗 はわ ず か に増 加 した.なお臨床 荷anoxiaの 的 に使 用 した症 例 で,術 後 と くに 乏尿 は認め なかつ 場 合 に はanoxia単 独 及 びエ ー テ ル単 独 の い ずれ の 場合 よ りも さらに 強 い 機能 障碍 がみ ら たが, C6の 排 泄 は 大部 分 腎 か ら お こなわれ るので腎 れ るわ け で あ る,こ れ は体 液 の酸 塩 基 平 衡 失調 が 大 機 能 障碍 の あ る も ので は その作 用 時 間が延長するか い に 関 係 してい る もの と考 え られ る.し か しラ ボ ナ ら注 意 を 要す る との べ て い る,羽 石24)らも実験的に ー ル 麻酔 負荷 に よつ て は, anoxic anoxiaに 低 血 圧 後 の腎 流 血 量 の減 少 を 認め 低血 圧20∼40分後 よ る生 体 変 化 に 著明 な影 響 は認 め ら れ なか つ た とのべ て の流 血 量 は30%内 外減 少 しそ の後 低血 圧前値 より増 い る. 加 し前値 に も ど る.糸 毬 体 濾 過 量 もほぼ同様 の経過 外 科 的 侵 襲 が 腎 機能 にお よぼ す 影響 に つ い ては, をた どる と の べ て い る. C6剤 発 見者Paton及 Zaimis夫 外 科 手 術 に 伴 う内 因性,外 因性 のadrenalin(pitui 人 ら は実 験 的 にC5剤 び を 大 量使用 し,剖 trinも 含 め て)が 重 要 な役 割 を演 じてい る と考 え ら 検 の結 果腎 に実 質 的変 化 をみ て いな い. Enderby25), れ る.す な わ ち手 術 に 伴 つ て 副腎 のadrenalin,脳 Morris27), Wyman28)ら 下 垂 体 後 葉 のpituitrinの め てい るが, GFRは 麻 酔 に 対 しadrenalinが 分 泌が 亢 進 され る.一 方 併 用 され る.外 科 的 侵 襲 あ る い は シ ョ ッ ク に 際 し てadrenalin分 泌 が亢 進 は腎 の 循環 血量 の減少は認 腎 が正 常 で あるか ぎ り変化が ない か,あ つ て も一 過性 の減 少 にす ぎず,た とえ一 過 性 の 乏 尿,無 尿 が あ つ て も血 圧 が55mmHg以 す る こ と は,循 環 を 調 節 し,血 圧 を 維 持 す る 合 目 的 的 下 に さが らない 限 り腎機 能 障 碍 とい うほ どの変化で な 生 体 反 応 で あ る.し は な い と してい る.清 水20)らも実験 的に は剖検上, か し過 度 の 交 感 神 経 緊 張 は か え つ て シ ョ ッ ク を 増 悪 し(Freeman 1935), adrenalin 腎 に な ん らの器 質 的 変化 を認 め て いない.自 律神経 に対 す る過 度 の 血管 反応 は シ ョ ックを 重篤 な ら しめ 系 とC6の (Wiggers 強 い も のほ ど 自律 神経 遮 断 剤 に 敏感 で あ り,血圧の 1948, Davis 1949), adrenalin過 剰 分 泌 の 持 続 は シ ョ ッ ク の 予 後 を 不 良 に す る(渋 沢 関 係 に つ い て は,自 律 神 経系 の緊張度の 下 降 に つい てみ る と交 感 神 経 緊張 性 の もの,す なわ 人為低血圧下手術に関す る臨床的な らびに実験的研究 ち血圧 の比較 的高 い もの は遮 断剤 に よ り強 く速 かに 第2章 遮 断 され 血圧 は い ち じ る し く下 降 し速 か に 回 復 す る. 副 交感神 経 緊張 性 の も の,つ ま り血圧 の 比 較 的低 い 第1節 1603 検 査 方 法 検査 材 料 検 査材 料 は 昭 和28年12月 よ り昭 和31年7月 にい た ものは血 圧 は下 降 す るが 回 復 が お そ い.自 律 神経 無 る間,国 立 岩 国 病院 に 入院 し手 術 を うけ た 患者 よ り 反応性 の ものは 血圧 下 降 は 緩 慢 で 仲 々 回復 し ない. 選 ん だ.正 常 血圧 下手 術群10例,人 したが つ て血圧 回 復 の遅 延 や 二 次 的血 圧 下 降 の み ら 群10例 につ い て比 較検 討 した.両 群 と も全 例,肺 結 れ るの は 自律 神 経 無反 応 型 に も つ と も多 く,つ ぎに 核 患者 に対 す る姉切 除 例で,閉 鎖循 環 式気 管 内麻酔 副 交感 神 経 緊張 度 の強 い もの と交感 神 経緊 張 度 の弱 の も とにお こ ない,低 血圧 群 で は さらにC6使 いもの にみ られ,交 感 神 経 緊 張 度 の強 い もの に はみ 手 術台 傾 斜 を応 用 した.な お 体 位は 全 例側 臥 位 で お られ な い と い う 事 実 が 認 め られ て い る.ま た, C6 こな つ た. は腎神 経(主 に 交感 神 経)に 対 して,初 期 に は神 経 節に刺戟 として作 用 し,後 に麻 痺 作 用 を 呈す る こ と が認 め られ てい る. C6の 作 用 す る 場 所 は交 感 神 経 為 低 血圧 下 手術 用と 第2節 腎 機 能検 査 法 の撰 択 な らびに 検査 方法 A)腎 機 能検 査 法 の撰 択 腎 機 能検 査 法 に つい ては従 来,種 々 の方 法 が提 唱 節に強 く作 用 し,神 経 系 路 及 び体 液 系 路 を遮 断 し, され て きたが,解 剖学 的 構造 な らび に生 理 的機 能 を 副 交 感 神 経 に は 弱 く作 用 す る.自 律 神経 節 内で ことに す る糸 毬 体 と細 尿 管 とを分 離 的 に検 査 しう る Acetylcholineの作 用 を阻 止 す るの みで な く,神 経 節 以 外の場 所 で もAcetylcholineに よつ てお こされ る神 方法 は ほ とん ど不 可 能 で あ つ た. 1926年Rehberg がCushnyの 理 論 に したが い,人 に つ い て ク レア 経の興奮 をあ る部 位 に よつ て は阻 止 す る と考 え られ チニ ンを 内服 せ しめ 糸 毬 体濾 過 値 を測 定 し,糸 毬 体 てい る.か か る見 地 か ら白土4)は 人 為低 血圧 下 の 腎 濾 過 値 と 尿 量 と か ら 細 尿 管 再吸 収 量 を計 算 し, 機 能につ い て と くに 血圧 下 降度 が-50%ま Moller, McIntosh, 流量は 回復 しう るが, -50%以 では腎血 上 で は 血圧 も腎 血 流 量 も回復 しない.ま た 中 間 血 圧110mmHg以 のは血圧 は 下 降 しに く く,110mmHg以 下のも Van Slykeら が この 方法 を腎 ク リア ラ ン ス と名付 け た.今 日,腎 機 能 を 問題 とす る 場 合,ク リア ラ ンス 法 は か くこ とので きない 方 法 と 上 の もの は なつ た.し か して従 来 の ク リア ランス 法 は異 物 を体 下 降 しや す い.し た が つ て従 来 低 血圧 時 の収 縮 期 血 内 に注 入 しそ の排 泄 を検 査 して いた が,現 今 で は生 圧 は70∼80mmHgが 理 的 に生 体 内 に存 在 す る物 質 の血 漿 中 濃 度 と尿 中排 限 界 と され たが,絶 対値 よ りも血 圧 の下 降 率 に よつ て限 界 を定 め るべ きで あ り, 泄 量 との 関係 か ら ク リア ラ ンス を求 め る方法,こ と 血圧 下降 度 の限 界 は-50%で あ つ て,血 圧 の高 い も に 細 尿管 の 影響 を うけ な いで正 確 な糸毬 体 濾 過 値を のは一定 の低 血圧 を う る こ とは 危険 で あ り,陥 りや 示 す ク レア チニ ン ・ク リア ラン ス法 が もつ とも適 当 すい傾 向 で あ る とのべ てい る. とされ てい る. 以上,文 献 的 にみ て も各種 条 件 が 腎 機 能 に お よば す影響 は複 雑 で あ り,実 験 的報 告 を中 心 とし た多 数 の報告 が あ るが,実 際 に 臨 床的 に 同一 条 件下 で 施 行 した肺切 除 例 につ い て正 常血 圧 下 手 術 群 と低 血圧 下 手術群 との 間 にい か なる 差異 が あ るか に つ い て詳述 した報告 を み ない .私 は かか る見 地 か ら 同 一条 件 下 で施行 した正 常 血圧 下肺 切 除 群 と低 血圧 下 肺 切 除群 の腎機能 に お よば す 影響 を比 較 検 討 し,い さ さか成 果を えたの で こ こに報 告 し たい. 糸毬体濾過値 (GFR) = B)検 の ク レア チ ニ ン ・ク リ ア ラ ン ス(糸 毬 体 濾 過 値 GFR)を 測定 し,あ わ せ て尿 細 管 再 吸 収 率 を検 討 した.す なわ ち両 群 と も肺切 除 術 前,術 中,覚 醒 後 の3回 にわ た り検査 した.血 漿 ク レア チニ ン濃度 は Popper Mayer & Mandelの 方 法 に よ り測 定 し, 1 時 間 後 に排 尿 し,分 時 尿量 を 求 め,尿 ク レア チニ ン 濃 度 はLieb u. Zachelの 方 法 で 測定 し,次 式 で 算 出 した. 尿 ク レアチ ニ ン濃度 ×分 時 尿 量/ 血 漿 ク レア チ ニ ン濃 度 尿細管再吸収率= 査 方法 私 は 正 常血 圧 下 肺切 除 群 と人 為 低血 圧 下 肺切 除 群 (cc/min.) 糸毬体濾過値-分 時尿量/ ×100(%) 糸毬体濾過値 1604 中 川 な お術 中 の 採 尿 は 膀 胱 内 留 置 カテ ー テ ルに よ り厳 密 に お こな い,術 後 の 採 尿 も 自然 排 尿 が 困難 な場 合 は カテ ー テ ルに よ り採 尿 した. 第3章 検 査 成 績 第1節 A)正 糸 毬 体 濾 過 値 の変 化 常 血圧 下 肺 切 除群 正 常 血 圧 群 のGFRの 変 化 は表1,図1に 示す と お りで あ る. す なわ ち,術 中 のGFRは 術 前 に比 し,全 例 に お い て 著 明 な減 少 を 示 して い るが,術 後 はか な り回復 し,術 前値 に接 近 す る.術 前 値 よ り大 な る値 を とつ た もの は覚 醒 後10例 中1例 のみ で あつ た. B)低 血 圧 下 肺切 除 群 低 血 圧 群 のGFRの 変 化 は表2,図2に 示 す とお りで あ る.す なわ ち低 血 圧 群 に お いて も正常 血 圧 群 と同 様 に術 中 のGFRは 全 例,術 前 に比 し著 明 な減 少 を示 し てい る.術 後は か な り回復 し術 前値 に 接 近 す る.本 群 で も術 前 値 よ り大 な る値 を とつ た もの は 覚 醒 後10例 中1例 のみ で あ つ た. C) GFRに 両 群 のGFRの つ い て両 群 の比 較 検 討 平 均 値 を 比較 す る と表3,図3に 示 す とお りで あ る.す なわ ち術 中 な ら び に覚醒 後 に 図1 正 常 血 圧 群GFR(cc/min.) 俊 美 表1 正 常 血 圧 群GFR及 び再 吸收率 人為低血圧下手術に関する臨床的な らびに実験的研究 表2 低 血 圧 群GFR及 1605 び再吸收率 図2 低 血 圧 群GFR(cc/min) お け る 術 前 値 に 比 し た 減 少 量 は,正 れ ぞ れ93.8cc/min., 低 血 圧 群 で は そ れ ぞ れ97.5cc/min., る.す あ る に 反 し, 49.2cc/min.で あ な わ ち 両 群 と も 術 前 よ り 術 後 に い た る傾 向 は 同 様 で あ る が,正 中,術 常血圧群ではそ 29.6cc/min.で 常 血 圧 群 に 比 し低 血 圧 群 の 方 が 術 後 に お け るGFRの 減 少 は 大 な る 傾 向 が あ る. し か し そ の 差 は 著 明 で な く,こ とに術 中に お い て は わ ず か の 差 に す ぎ な い. 表3 両 群 のGFR平 均 値(cc/min.) 1606 中 図3 両 群 のGFR平 川 俊 美 表4 分 時 尿 量 平均 値(cc/min) 均値(cc/min) 図5 分 時 尿 量平 均 値(cc/min.) 第2節 細尿管再吸収率及び分時尿量の 変化 細 尿 管再 吸 収 率 の 平均 値 は 図4に 示 す とお りで あ る.す なわ ち両 群 とも細 尿 管 再 吸 収率 は術 前 よ り術 後 に い た る まで ほ とん ど不 変 で,一 定 の 変 化 を示 さ ず,両 群 の 間 には ほ とん ど差 を 認 め ない.な お分 時 図4 細尿管再吸収率平均値(%) 第4章 総括ならびに考按 前 章 で のべ た 検 査成 績 を総 括 し,正 常 血圧下肺切 除群 と人 為低 血 圧 下 肺切 除 群 の比 較検 討を試みよう. す で に のべ た ごと く腎 機 能 に お よばす各種の侵襲 の影響 は は なは だ複 雑 で あ る.そ の うちでも吸入麻 尿量 に つい て は 平均 値 に つ い て両 群 を 比較 す る と表 4,図5の ご と く,両 群 とも術 中 で は 著明 に 減 少 し, 術 後 は か な り回 復 を示 して い る.し か しなが ら低 血 圧 群 の平 均 分 時 尿 量 は正 常 血圧 群 に比 し術 前 よ り術 後 に か け て よ り小 で あ つ た. 酔 なか ん ず くエ ー テ ル,サ イク ロ等 の麻酔剤による GFRの 低 下が もつ と も重要 で あ つ て,そ の原因と しては 下 垂 体 の抗 利 尿 ホル モ ン分泌 説,あ るいはエ ー テ ル麻 酔 に お け る ア ドレナ リン分 泌説 など力鱗 来 とな え られ て い る.シ ョ ック腎 あ るい は荊麻酔にて も同様, RBF, GFRな ど の減 少が み られ, anoxic 人為低血圧 下手術に関す る臨床的な らびに実験的研究 anoxia時 に もGFRは 低下 し,尿 量 も減 少 し,こ と 考 え ら れ る.な 1607 お 術 中,術 後 の 乏 尿 の 原 因 は の現象 は エー テル 麻 酔 負荷 の場 合は さ らに 強 い機 能 GFRの 障碍 がみ られ る とい わ れ て い る,ま た 輸 血 に よつ て 吸 収 率 は両 群 と も術 前 よ り術 後 にか け てほ とん ど不 も腎 障碍 を お こ し黄 疸 を 発 生す る 場 合が あ り う ると 変 で あ る ことが 判 然 とした. され てい る.一 方,人 為 低 血圧 法 が 腎 機 能 に お よぼ す 影響に つ いて は, C6の 作 用 は他 の 臓 器 よ り腎 に お よばす 影響 が もつ と も 強 く,一 般 にRBF, 減 少そ の もの に も とず くもの で,尿 細 管再 以 上,要 す るに 人為 低 血圧 麻 酔 に 習 熟 し,そ の利 点 を生 か し,欠 点 に細 心 の注 意 を払 うな らば,腎 機 RPF, 能 の 面 か らみ て も低 血 圧 下手 術 は 有 効 かつ 安 全 に遂 どの低 下 が認 め ら れ て い る.し か し腎 の実 行 す る ことが で き,こ とに肺 切 除 術 に は有 意 義 で あ GFRな 質 的変化 は認 め られ て お らず,少 数 の人 は腎 の 循 環 血 量の減 少 は認 め るが, GFRは る. 腎 が 正 常 で あ る限 第5章 結 り変化が ないか,あ つ て も一 過 性 の減 少 にす ぎず, た と え 一 過 性 の 乏 尿,無 論 尿 で あ つ て も血 圧 が 閉 鎖 循 環式 気 管 内麻 酔 の も とに施 行 した正 常 血圧 下 に下 降 しな いか ぎ り,腎 の機 能 障 碍 下肺 切 除 群 と人 為低 血 圧 下 肺切 除 群 との腎 機 能 につ とい うほ どの変 化 で は な い との べ て い る.ふ りか え い て,こ とに糸 毬 体濾 過 値 と尿細 管 再 吸収 率 の 面 よ 55mmHg以 つて私 の検 査 成績 を み る に両 群 と も閉 鎖 循環 式 気 管 り検 査 し,両 群 を比 較 検 討 してつ ぎの ごと き結 果 を 内麻酔 の も とに お こな つ た肺 切 除 例 で あ り,以 上 の え た. よ うな要 素 の全 部,ま た は 一部 が 腎 機 能 に影 響 をお よぼ して い る ことは 想 像 に 難 くな い.す なわ ち両 群 とも,上 述 せ る各種 の 要 素 が 集 中 的 に影 響 す る術 中 のGFRは 著 明 に減 少 し,麻 酔 や 手 術 侵 襲 そ の他 の (1) GFRは 両 群 とも,術 中 に 著明 に減 少 し,覚 醒 後 はか な り回 復 し徳 前値 に 接 近す る. (2)正 常 血 圧 群に 比 し低 血 圧 群で は 術 中,術 後 に おい て, GFR減 少 が や や大 な る 傾 向 を み るが,そ 影響が 漸次 減 少 しつつ あ る とお もわれ る覚 醒 後 に お れ ほ ど 著明 で な く,こ とに術 中 で はわ ず か の差 に す い ては か な りの 回復 を 示 して い る.し か し なが ら低 ぎな い. 血圧群 のGFRの 減 少 度 と正 常血 圧 群 の そ れ との間 に著明 な差は み られ ず,こ とに術 中 にお いて は正 常 血圧 鉾 に比 し,低 血 圧 群 の 平 均GFRは やや小であ るが,わ ずか の 差 にす ぎな い.す なわ ち 私の 実 施 し た人為 低 血 圧 下 肺 切 除 例 に お け るC6平 63mg,血 圧 下 降 度平 均-34%に 均使用量 あ つ て は平 均 出血 量は正 常 血圧 群 の1/2以 下 に 著 減 す る満 足す べ き効 果 をえ,し か もGFR,尿 細 管 再 吸 収 率 等の 面 か ら (3)分 時 尿 量 も両 群 とも,術 中に お い て著 明 に減 少 し,覚 醒 後 は かな り回復 した.低 血 圧 群 の平 均 分 時 尿 量は 正 常血 圧 群 に比 し,術 前 よ り術後 にか け て よ り小 で あ る. (4)尿 細 管 再 吸収 率 は 両群 と も,術 前 よ り術 後 に いた る まで ほ とん ど不 変 で一 定 の 変化 を示 さず,か つ両 群 の 間 には ほ とん ど差 を認 め な い. (5)し たが つ て術 中,術 後 の乏 尿 の 原 因 はGFR み るな らば.間 様 の経 過 をた ど る両群 の間 に 著 明 な の減 少 そ の もの に も とず くもの で,尿 細 管再 吸収 率 差 はみ られ な い.し の変動 に よ るも ので な い こ とが 判然 と した. Wyman,清 た が つ てEnderby, Morris, 水 らも の べ て い る ごと く,低 血 圧 群 に お け る術 中,術 後 のGFR減 少 は 低血 圧 その もの の 擱 筆す るに 臨 み御 懇 篤 な る御 指 導 と御 校 閲 を賜 つ み に よる現 象 とは 考 え難 く,両 群 に共 通 な条 件,す た 恩 師 陣 内教 授 に 深甚 な る 謝意 を 捧 げ,終 始 御 鞭撻 なわち手 術侵 襲,麻 酔,輸 血,輸 液 お よ びそ れ らか を 頂 い た 田中 助 教授 な ら びに 国 立岩 国病 院 長 渡辺 博 ら派生 す る とお もわ れ る各 種 の要 素に 原 因 す る もの 士 に 謝意 を表 す る. 文 4, 献 1951. 1) 早 野:麻 酔, 2) 岩 原:岡 山 医 学 会 雑 誌, 109∼110,昭30. 3) 中 島:日 本 外 科 学 会 雑 誌, 56, 339∼358,昭30. 4) 白土:日 本 外 科 学 会 雑 誌, 57, 1373∼1393, 60, 160,昭23. 6) 7) Burnett, Therap. D. V. et al.: Surg. 30, 241-249, F. A.: Ann. Surg. 118, 717•`727, 1943. 昭31. 5) Habif, Coller, 8) Ariel, C. H. 96, I. M. et al.: 380-388, and Miller, J. Pharm and Exp. 1949. F.: Surg. 28, 716 1608 中 ∼725, 9) 川 俊 美 1950 . 19) 福 武:麻 酔, 4, 401∼405,昭30. 酔, 20) 清 水:麻 酔, 3, 155∼161,昭29. 大 脇:麻 2, 97∼102,昭28. 10) 矢 毛 石:麻 21) 遠 藤:胸 部 外 科, 11) 榎 本:麻 酔, 3, 109∼119,昭29. 22) 太 田:麻 酔, 5, 12) 池 尻:麻 酔, 4, 150∼158,昭30. 23) 羽 石:外 科, 15, 13) 平 島:日 本 外 科 学 会 雑 誌, 53, 225∼235,昭27. 24) 羽 石:日 本 外 科 学 会 雑 誌, 14) 平島 日 本 外 科 学 会 雑 誌, 53, 307∼319,昭27. 25) Enderby: 15) 大島 日 本 臨 床, 16) 酔, 2, 102∼105,昭28. 9, 575∼583,昭26. 26) 渋 沢:日 大 谷:臨 床 外 科, 8, 577∼584,昭28. 27) Morris: 17) 羽 石:麻 酔, 28) Wyman: 18) 桑 原:人 為 低 血 圧 と 冬 眠 下 手 術,南 29) 栗 原:岡 Clinical 4, 5∼7,昭30. and 江 堂,昭30. Experimental Studies on 7, 41∼49,昭29. 109∼110,昭31. 564∼570,昭28. Lancet, 1, 本 外 科 学 会 雑 誌, Ann. Surg., Lancet, 138, 1, Artificial Operations under 456∼466, 50, 65, 1950 . 224∼243,昭24 706∼711, 325∼326, 山 医 学 会 雑 誌, the 56, 1145∼1147, . 1953 . 1953. 1223∼1231,昭28. Hypotensive Operation. Part Comparative Studies Pressure and IV. of Surgical Hypotension regarding Renal Normal Blood Function. By Toshimi Department of Srugery, (Director: Nakagawa Okayama Prof. Dr. University Medical School D. Jinnai) The cases of pulmonary resection under endotracheal anesthsia of closed circulation were divided into two groups, i.e. the normal blood pressure group and the hypotensive group, and the glomerular filtration rate (C. F. R.) and the tubular reabsorption rate (T. R. R.) were evaluated in each group. 1) G. F. R. markedly decreased during operation in both groups and restored almost to the preoperative G. F. R. after recovery. 2) The hypotensive group showed a little more marked decrease of G. F. R. during and after operation than the normal group. The volume of urine showed a similar change to G. F. R. 3) T. R. R. showed no change before, during and after operation proved to be due to the decrease of G. F. R.
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