中野商工会議所 共通商品券発行事業（平成 年 月 日～平成 年 月 日） 商品券購入申込書 平成 中野商工会議所 会頭 年 月 日 様 下記の個人情報の利用目的に同意の上、商品券の購入を申し込みます。 購入者住所 購入者氏名 1,000 円券 枚 円 500 円券 枚 円 100 円券 枚 円 封筒（@25） 枚 円 茶封筒（@3） 枚 円 のし紙（@7） 枚 円 購 入 内 容 購 入 合 計 円 [商品券番号] 1,000 円券：№ 事務処理欄 500 円券：№ 100 円券：№ [個人情報の利用目的] この申込書にご記入いただいた情報は、商品券の発行状況を把握及び本事業のサービス 向上を検討するための資料として利用するほか、偽造等の不正行為が発見された場合に購 入者への問い合わせや関係機関への情報提供を行うために利用します。 【特記事項】 入 中 野 商 工 会 議 所 金 日 受 付 者
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