はるさー・うみんちゅ商品券購入申込書 平成 年 月 日 購入者氏名 生 年 月 日 住 所 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 佐敷 ・ 玉城 南城市 大里 ・ 知念 年 月 日 字 電 話 番 号 購 入 内 容 ★同一世帯員の代理購入可能です。 ★１人当たりの商品券購入限度は２セット（１０，０００円）です。 商品券NO． 購入者と 氏 名 購入数 ＊発行者記入欄 の続柄 ① 同 上 本 人 ｾｯﾄ ② ｾｯﾄ ③ ｾｯﾄ ④ ｾｯﾄ ⑤ ｾｯﾄ ⑥ ｾｯﾄ 購入合計 ｾｯﾄ 合計購入額 金額 購入合計数 × ５，０００円 ＝ 円 ※本申込書提出の際、市民確認として、運転免許証等の住所が確認できるものの提示 をお願いします。 ※ご記入いただいた個人情報は、はるさー・うみんちゅ商品券に係る事業のみに使用 します。 ＊発行者記入欄 確 認 方 法 運転免許証・住基カード その他( ) 確認者
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