宮若市振興券
代
宮若商工会議所 会頭
若宮商工会
会長
理
購
入
申
込
書
殿
殿
平成２７年
月
日
下記の個人情報の利用目的に同意の上、振興券を申込みます。
購 入 者 氏 名
購 入 者 住 所
電
話 番 号
（
市外在住の場合
市内勤務の有無
購
入 内 容
）
有
（該当する場合は○印をつけて下さい。
）
セット
円
１セット１万円、最高１０万円まで。
（代理はお１人で、ご家族に限ります。
）
Ａ．代理者氏名（
）
Ｂ．購入者との関係
祖父母・父母・夫・妻・子供・兄弟
Ｃ．理
①
②
③
由
勤務との関係で買いに来られないため
健康上の理由で来られないため（病気・怪我等）
その他（
）
※ＢとＣについては、該当するものに○をつけて下さい。
[個人情報の利用目的]
この申込書にご記入いただいた情報は、振興券の発行状況を把握および、本事業の
サービス向上を検討するための資料として利用するほか、偽造等の不正行為が発見さ
れた場合に、購入者への問い合わせや関係機関への情報提供を行うため利用します。

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